DISCORDÂNCIA GABARITO BANCA

Dica do autor: Paciente de 52 anos apresenta artrite nas mãos e joelhos, com rigidez matinal prolongada e exames laboratoriais positivos para FR e anti-CCP. Radiografia mostra erosões ósseas. Qual deve ser a conduta inicial para artrite reumatoide de alto risco?

A artrite reumatoide com sinais de atividade inflamatória e erosões ósseas é considerada de alto risco. O tratamento inicial recomendado envolve o uso de metotrexato em combinação com medicamentos biológicos, como os inibidores de TNF, para controlar a inflamação e prevenir a progressão da doença. O uso de monoterapia com metotrexato pode ser considerado em casos de menor risco. Esse é um ponto polêmico na literatura. Algumas literaturas como a EULAR e a ACR ainda recomendam no seus últimos guidelines a introdução de MTX em monoterapia nesse perfil de paciente em AR de alto risco, em comparação a dupla terapia (MTX + Inibidor de TNF-Alfa ou monoterapia com Inibidor de TNF-alfa).

Guideline da ACR 2021.

Guideline da EULAR atualizado em 2022.

Apesar de alguns trabalhos prévios publicados que possivelmente a associação inicial de MTX + Inibidores de TNF-Alfa em pacientes com AR virgens de tratamento com alto grau possam se beneficiar, ainda não é uma recomendação amplamente endossada pelas sociedades, sendo uma análise individual de caso-a-caso.

Na revisão sistemática publicada no Rheumatology em 2010, encontrando um provável benefício do uso de DARMD combinado com Anti-TNF Alfa na AR precoce, porém ainda não reconhecido nas principais sociedades, como prática rotineira, dado os custos e riscos do uso de imunobiológicos.

Ma, M. H. Y., Kingsley, G. H., & Scott, D. L. (2009). A systematic comparison of combination DMARD therapy and tumour necrosis inhibitor therapy with methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology, 49(1), 91–98. doi:10.1093/rheumatology/kep331 

Alternativa A: CORRETA. Atualmente, conforme na explicação acima, o Metotrexato em monoterapia ainda é a gold-standard mesmo nos pacientes com alta atividade de doença na fase inicial, entretanto, pode ser considerado em pacientes com possibilidade de arcar com custos da terapia com Anti-TNF Alfa e com os riscos, sendo uma terapia de individualização, não como algo rotineiro. .

Alternativa B: INCORRETA. Corticosteroides e AINEs são utilizados para controle de sintomas, mas não são o tratamento de primeira linha para controle da progressão da doença.

Alternativa C: PARCIALMENTE CORRETA. A combinação de metotrexato e um biológico pode ser utilizada para pacientes com artrite reumatoide de alto risco, como algo alternativo e não como indicação formal endossado por sociedades, Porém é algo que pode ser realiazdo, no entanto ainda não endossado pelas principais sociedades como terapia de escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Sulfassalazina e hidroxicloroquina são opções para casos leves e moderados, não para casos de alto risco.

Resposta da Banca: Alternativa C.

Nota: a resposta mais adequada considerada pela equipe alternativa A. Resposta não foi alterada ou anulada após gabarito oficial.