Dica do autor: O quadro descrito é de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE 40%) e sinais leves a moderados de congestão. O pulo do gato no manejo é separar o tratamento sintomático da terapia que modifica o curso da doença. Diuréticos de alça (ex.: furosemida) são a ferramenta para controlar retenção hídrica e aliviar dispneia e edema — eles não melhoram sobrevida, mas melhoram qualidade de vida e sinais clínicos. Já os inibidores do sistema renina‑angiotensina (ex.: enalapril) e os betabloqueadores cardioseletivos (ex.: metoprolol) atuam sobre a ativação neuro-hormonal, reduzindo remodelamento ventricular e mortalidade quando introduzidos e titulados adequadamente. Em pacientes estáveis, iniciamos terapia neuroprotetora em doses baixas e subimos gradativamente, com monitorização de PA, frequência cardíaca, função renal e potássio. Digoxina pode ajudar sintomas e reduzir hospitalizações em pacientes com sintoma persistente ou FA com rápida resposta ventricular, mas não melhora mortalidade rotineiramente; por isso não é escolha inicial quando há boa estabilidade hemodinâmica e ritmo sinusal. Hidralazina (associada a nitrato) tem indicação restrita: alternativa em intolerância a inibidores da ECA/ARBs ou em combinação para pacientes selecionados (ex.: pacientes afrodescendentes com sintomatologia persistente apesar de terapia otimizada). Tiazídicos não são adequados para edema significativo por eficácia inferior em retenção volumétrica; diurético de alça é a escolha quando há edema periférico e congestão. Fique ligado também nas contraindicações e na necessidade de ajuste gradual do betabloqueador se houver congestão aguda — não o inicie em paciente descompensado hemodinamicamente.

Alternativa A: CORRETA. Metoprolol (betabloqueador cardioseletivo), furosemida (diurético de alça) e enalapril (inibidor da ECA) compõem a tríade adequada para este paciente com FE reduzida e sinais de congestão leve. A furosemida alivia edema e dispneia aos esforços; o enalapril reduz pós‑carga, modula a remodelação ventricular e melhora sobrevida; o metoprolol reduz mortalidade e arritmias quando titulado progressivamente em paciente estável. Essa combinação trata tanto os sintomas quanto a fisiopatologia subjacente, desde que iniciada e ajustada com monitorização de PA, FC, creatinina e potássio.

Alternativa B: INCORRETA. Enalapril + metoprolol são bons, mas a substituição da furosemida por hidralazina não faz sentido como primeira opção. Hidralazina — especialmente associada a nitrato — é reservada para pacientes que não toleram inibidores da ECA/ARB ou em subgrupos específicos com persistência de sintomas apesar de terapia otimizada. Ela não trata a retenção hídrica de forma eficaz nem substitui o diurético em paciente com edema periférico evidente.

Alternativa C: INCORRETA. Metoprolol e enalapril estão corretos, mas digoxina não é escolha inicial aqui. Em ritmo sinusal e paciente estável, digoxina tem papel limitado: pode reduzir hospitalizações sintomáticas em alguns casos e controlar frequência em fibrilação atrial, porém não reduz mortalidade. Além disso, tem janela terapêutica estreita e risco de toxicidade. A prioridade inicial é diurese com furosemida para os sintomas de congestão.

Alternativa D: INCORRETA. Hidroclorotiazida + digoxina + enalapril é inferior para esse quadro. Tiazídicos têm eficácia limitada em edema mais pronunciado e não são a melhor opção para controle rápido da sobrecarga volemica — diurético de alça é preferível. Além disso, a associação com digoxina sem necessidade clara adiciona risco de efeitos adversos sem ganho prognóstico. Portanto essa combinação não é adequada como primeira prescrição.

Resposta: Alternativa A