Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão de insuficiência adrenal primária (síndrome de Addison) — hiponatremia grave, hipercalemia marcante, hipotensão arterial e hiperpigmentação cutânea. Na insuficiência adrenal primária há perda da função cortical (cortisol e aldosterona), e é a deficiência de aldosterona que explica o quadro de perda de sódio, retenção de potássio, volemia reduzida e acidose metabólica (tipo hipercalêmica). A hiperpigmentação aparece porque o eixo hipotálamo-hipófise tenta compensar produzindo mais ACTH (e fragmentos de POMC, que aumentam melanina). Quando as imagens mostram lesões suprarrenais bilaterais associadas a nódulo pulmonar e metástases hepáticas, a explicação mais coerente é infiltração e destruição das adrenais por metástases (tumor de pulmão é causa clássica). Fique ligado: síndromes paraneoplásicas de pulmão (ex.: SIADH) são comuns, mas não explicam hipercalemia nem hiperpigmentação. Na insuficiência adrenal secundária (hipofisária) o aldosterona costuma estar preservada e, portanto, não há hipercalemia nem hiperpigmentação — esse detalhe ajuda a bater o olho e saber onde está o problema.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético causa hiponatremia hipovolêmica ou, mais frequentemente, euvolêmica, com osmolaridade sérica baixa e sódio baixo, mas não causa hipercalemia, hipotensão com perda de sódio severa nem hiperpigmentação. SIADH é uma causa paraneoplásica clássica em câncer de pulmão (especialmente microcítico), então a presença do nódulo pulmonar poderia levar a essa suspeita — mas os eletrólitos (K elevado) e os sinais cutâneos apontam em outra direção.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotireoidismo pode provocar hiponatremia por redução da depuração de água livre e estado hipometabólico, com bradicardia, ganho de peso, pele seca, frio e alterações tireoidianas típicas. Porém não explica hipercalemia significativa, hiperpigmentação nem lesões suprarrenais bilaterais. A gasometria com acidose metabólica também não é compatível como manifestação central de hipotireoidismo.

Alternativa C: CORRETA. Insuficiência adrenal por metástase de câncer de pulmão é a melhor explicação. Metástases bilaterais nas suprarrenais provocam perda da função cortical — queda de cortisol e aldosterona — produzindo hipotensão, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica. A hiperpigmentação e mucosas coradas indicam estímulo aumentado de ACTH (portanto insuficiência adrenal primária). A imagem pulmonar com nódulo espiculado e múltiplas metástases hepáticas + lesões suprarrenais fecham o quadro: câncer pulmonar metastático destruindo as adrenais. No fim das contas, é insuficiência adrenal primária por infiltração metastática (a alternativa usa “secundária a” no sentido de causada pelo câncer), por isso é a resposta correta.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência renal por síndrome nefrítica cursa com oligúria, edemas, hipertensão arterial e alteração da função renal (elevação de ureia/creatinina), além de hematúria e proteinúria. Neste caso a ureia e creatinina estão normais, não há edema periférico e a pressão está baixa — quadro incompatível com síndrome nefrítica.

Alternativa E: INCORRETA. Macroadenoma hipofisário causaria insuficiência adrenal secundária por falta de ACTH, mas aí a aldosterona geralmente fica preservada (pois depende do eixo renina-angiotensina), então não haveria hipercalemia nem hiperpigmentação. Além disso, esperam-se sinais de massa hipofisária (déficit visual, cefaleia) e nenhuma imagem suprarrenal explicaria as lesões bilaterais vistas no abdome.

Resposta: Alternativa C