Dica do autor: Febre em paciente neutropênico é emergência. O risco maior é infecção bacteriana fulminante, especialmente no nadir da quimioterapia (geralmente 7–14 dias). O primeiro passo é admitir, colher hemoculturas (de sítio periférico e de cateter, se houver), avaliar sinais vitais e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro contra bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas. A monoterapia com um beta-lactâmico anti-Pseudomonas de quarta geração (cefepime) ou carbapenem é a base. A adição de vancomicina não é rotineira: é reservada para suspeita de infecção por cocos gram-positivos (cateter infectado, mucosite severa com infecção das gengivas, celulite/infecção de pele, pneumonia ou instabilidade hemodinâmica) ou quando o paciente já faz profilaxia com quinolona e há falha clínica. O fator chave aqui é o perfil de risco: neutrófilos <500 (aqui 380) com febre alta e calafrios caracteriza alto risco — internação e terapia endovenosa imediata. Filgrastim (G-CSF) não é indicado de rotina como adjuvante no manejo inicial da neutropenia febril em pacientes com tumores sólidos; indica-se em casos selecionados (neutropenia prolongada/esperada, sepse estabelecida ou fatores de alto risco para complicações). O pulo do gato é bater o olho: neutropenia profunda + febre alta pós-quimioterapia = hospitalizar e iniciar cefepime IV, com vancomicina adicionada se houver sinais/fatores que sugiram infecção por gram-positivos ou falha da profilaxia com quinolona.

Alternativa A: INCORRETA. Cefepime em dose plena seria, em muitos casos, a monoterapia empírica adequada para febre neutropênica. Porém, neste paciente específico há elementos que aumentam a preocupação: neutropenia profunda (neutrófilos = 380), febre alta com calafrios no nadir pós-quimioterapia e uso de levofloxacino profilático. A falha de profilaxia com quinolona ou suspeita de foco gram-positivo grave justifica considerar cobertura adicional para cocos gram-positivos (ex.: vancomicina). Portanto, deixar apenas cefepime sem ponderar vancomicina aqui é insuficiente.

Alternativa B: INCORRETA. A terapia oral domiciliar só é opção para pacientes de baixo risco, definidos por critérios de estratificação (ex.: escore MASCC ≥21), estabilidade hemodinâmica, ausência de comorbidades importantes e neutrofilia ou neutropenia leve. Este paciente tem neutropenia profunda (neutrófilos 380), febre alta e sintomas (calafrios) no período de nadir — ele é alto risco e deve ser hospitalizado para antibioticoterapia venosa empírica.

Alternativa C: INCORRETA. A estratégia descrita (vancomicina + imipenem + caspofungina) é excessiva como conduta inicial. Antifúngicos sistêmicos são reservados para febres que persistem após 4–7 dias de antibiótico apropriado ou quando há forte suspeita de fungemia/invasão. Imipenem é opção anti-Pseudomonas, mas combiná-lo logo de cara com vancomicina e ainda incluir equinocandina é terapia de espectro máximo sem indicação imediata, aumentando risco de efeitos adversos e resistência; não é prática adequada como padrão inicial sem sinais de infecção fúngica ou falha terapêutica.

Alternativa D: CORRETA. Vancomicina + cefepime cobre de forma apropriada as preocupações iniciais: cefepime fornece cobertura anti-Pseudomonas de primeira linha e vancomicina cobre cocos gram-positivos resistentes, útil quando há fatores de risco para infecção gram-positiva clinicamente significativa (uso prévio de quinolona, quadro clínico com calafrios/intensa sintomatologia, possível foco de cateter ou mucosite). Dado o quadro (neutropenia profunda, febre alta no décimo dia de quimioterapia e uso de levofloxacino), internar e iniciar cefepime IV associado a vancomicina é justificável como abordagem empírica inicial. Paralelamente, colher hemoculturas, reavaliar em 48–72h e ajustar conforme cultura e evolução; filgrastim não é indicação rotineira inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Cefepime em dose plena é apropriado, mas a adição rotineira de filgrastim terapêutico no momento inicial não é indicada para todos os pacientes. G-CSF é reservado para casos com alto risco de complicações, neutropenia esperada prolongada, sepse estabelecida ou outras situações específicas. Usar filgrastim de primeira linha em todo neutropênico febril com conta de neutrófilos baixa não é prática recomendada; além disso, não resolve a necessidade imediata de cobertura contra cocos gram-positivos quando existe falha de profilaxia com quinolona.

Resposta: Alternativa D