Dica do autor: O ponto central aqui é separar duas frentes: controle da arritmia (ritmo x frequência) e controle pressórico adequado. Flutter atrial normalmente exige avaliação da anticoagulação pelo escore de risco tromboembólico e, se indicado, anticoagulação crônica. Para controle de sintomas, a estratégia de ritmo pode ser considerada, mas o tratamento definitivo do flutter típico é a ablação de istmo cavotricuspídeo; antiarrítmicos orais (como a propafenona) só são razoáveis em pacientes sem doença estrutural e com FE preservada, lembrando o risco de condução 1:1 e a necessidade de bloqueio nodal quando usados. Em hipertensão estágio 3 mal controlada a abordagem prática é iniçar terapia combinada: as associações mais efetivas para reduzir eventos e controlar pressão geralmente incluem bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA/ BRA), diurético tiazídico (ou tiazídico-like) e bloqueador do canal de cálcio — na prática, a combinação tripla ACEi/ARB + CCB + tiazídico é a base. Beta-bloqueadores não são a primeira escolha isolada para hipertensão crônica não complicada (são úteis quando há indicação para controle da frequência no contexto de taquiarritmias, isquemia ou disfunção ventricular). No fim das contas, a prescrição inadequada será aquela que desconsidera as recomendações de tripla terapia para HAS grave e/ou utiliza drogas subótimas para hipertensão sem indicação adjuvante clara.

Alternativa A: CORRETA. Propafenona é aceitável nesse caso porque o ecocardiograma mostra FE normal e sem aumento de câmaras — cenário em que antiarrítmicos classe IC podem ser usados com cautela. Irbesartana (ARB) + clortalidona (tiazídico-like) constituem uma combinação potente e apropriada para hipertensão mais grave; apixabana é um anticoagulante oral direto adequado para prevenção de AVC em pacientes com flutter/FA quando o escore de risco indica anticoagulação. Atenção apenas ao acompanhamento e avaliação para ablação caso episódios persistam.

Alternativa B: CORRETA. Ramipril (IECA) + hidroclorotiazida (tiazídico) configuram esquema eficaz para hipertensão, especialmente em combinação. Propafenona novamente é aceitável na ausência de doença estrutural. Dabigatrana é outro DOAC apropriado para anticoagulação. Logo, a combinação farmacológica é compatível com as necessidades clínicas apresentadas.

Alternativa C: CORRETA. Losartana (ARB) com clortalidona atende bem a necessidade antihipertensiva em hipertensão severa; rivaroxabana é uma alternativa válida de anticoagulação. Propafenona, como já dito, pode ser utilizada em pacientes com FE preservada e sem cardiopatia estrutural. Deve-se apenas ter prudência quanto ao risco de condução rápida e monitorar a necessidade de bloqueio nodal se houver piora da resposta ventricular.

Alternativa D: CORRETA. Enalapril + anlodipino formam uma dupla antihipertensiva eficaz; embora a abordagem ideal em hipertensão estágio 3 tenda a priorizar associação com um tiazídico para alcançar controle mais rápido, a dupla IECA + CCB é clinicamente aceitável e frequentemente utilizada. Edoxabana (DOAC) é apropriada para anticoagulação; propafenona pode ser utilizada na ausência de doença estrutural. Portanto, essa combinação não é claramente inadequada com base apenas nos dados fornecidos.

Alternativa E: INCORRETA. Aqui está o pulo do gato: a associação proposta (apixabana, atenolol, enalapril e anlodipino) deixa a desejar no manejo da hipertensão estágio 3. Falta um diurético tiazídico — que, junto ao IECA/ARB e ao CCB, costuma compor a terapêutica inicial combinada em HAS grave para obter controle adequado e redução de eventos. Além disso, atenolol não é a primeira escolha para tratamento isolado da hipertensão não complicada (é reservado quando há indicação específica, como isquemia ou necessidade de controle crônico da frequência). No caso, a frequência já está controlada pelo Holter; colocar um betabloqueador como peça principal do regime para HTA grave é subótimo. Assim, essa prescrição é a mais inadequada entre as opções apresentadas.

Resposta: Alternativa E