Dica do autor: No manejo da angina instável o pulo do gato é saber separar o que é tratamento agudo (durante a internação) do que deve ser mantido no ambulatório. Durante a fase aguda usamos anticoagulação (heparina não fracionada ou HBPM), antiagregantes (ácido acetilsalicílico sempre, e clopidogrel/tirofiban dependendo do caso), betabloqueadores para controle de isquemia e redução de mortalidade, nitratos para alívio sintomático e estatinas como terapia de base para estabilizar placas. Ao receber alta, todo paciente com síndrome coronariana aguda deve permanecer com AAS e estatina de alta potência, além de betabloqueador e IECA/BRAS quando indicado. Já a anticoagulação por HBPM é tipicamente utilizada apenas no período intrahospitalar ou enquanto persistir indicação específica (trombo ventricular, FA com indicação anticoagulante, tromboembolismo venoso). Ou seja: não é prática habitual manter HBPM isoladamente em casa após estabilização da angina instável, pois aumenta risco de sangramento sem benefício claro. Fique ligado também que a terapia antiplaquetária dupla (AAS + clopidogrel) é indicada quando houve intervenção coronária com stent ou em alto risco sem contraindicação; nitrato de ação prolongada pode ser usado se houver sintomas persistentes, mas não altera prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Ácido acetilsalicílico, betabloqueador e estatinas é, na prática, a tríade que todo paciente com angina instável deve manter ao receber alta. AAS para antiagregação plaquetária, betabloqueador para reduzir isquemia e mortalidade quando não contraindicado, e estatina de alta potência para estabilização da placa e redução de eventos futuros. Portanto essa associação é correta e deve constar na prescrição.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueador e nitrato: ambos são utilizados para controle da isquemia e sintomas. Embora nitratos possam ser prescritos para alívio episódico da angina (principalmente nitrato sublingual ou formas de uso intermitente), a combinação com betabloqueador não é proibida e pode ser útil se houver sintomas residuais. Não é a associação que se evita na alta.

Alternativa C: INCORRETA. Betabloqueador, nitrato e ácido acetilsalicílico reúne medidas apropriadas para continuidade domiciliar: AAS como antiplaquetário, betabloqueador para proteção isquêmica e nitrato para sintoma. Embora nitrato não melhore prognóstico, pode ser mantido conforme necessidade de controle de dor, então a associação não é um erro absoluto.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueador e clopidogrel: essa combinação pode ser prescrita quando há indicação de antiagregação dupla (por exemplo, após colocação de stent ou em alto risco). Clopidogrel sem AAS é incomum, mas a presença de clopidogrel em dupla terapia com AAS é o padrão em muitos cenários; isoladamente com betabloqueador não é ideal, mas nada impede o uso de clopidogrel na alta se houver indicação. Portanto, a alternativa não representa a associação que deve ser evitada em todos os casos.

Alternativa E: CORRETA. Heparina de baixo peso molecular, betabloqueador e ácido acetilsalicílico é a resposta que se quer evitar na alta. A explicação é simples: HBPM tem indicação durante a fase aguda/internação para anticoagulação, mas não se mantém rotineiramente em domicílio após estabilização de angina instável, salvo indicação específica (ex.: FA com anticoagulação indicada, trombo comprovado). Manter HBPM após alta só aumenta risco de sangramento sem ganho claro de benefício na maioria dos pacientes com angina instável. Já AAS e betabloqueador sim devem ser mantidos, então a presença concomitante da HBPM é o elemento que torna a associação inadequada.

Resposta: Alternativa E