Dica do autor: Em hemorragia digestiva alta maciça, especialmente em paciente com varizes esofágicas, o manejo inicial segue a lógica do ABC: primeiro garantir vias aéreas e ventilação, depois circulação e só então procedimentos diagnósticos/terapêuticos. O grande risco imediato é a aspiração de sangue com broncoaspiração e insuficiência respiratória, além da perda volêmica rápida. Por isso, a avaliação e proteção das vias aéreas (oxigenação, posicionamento, intubação orotraqueal se necessário) são prioridade — principalmente se houver rebaixamento do nível de consciência, vômito ativo em grande quantidade ou instabilidade hemodinâmica. Após a via aérea estar segura, as medidas seguintes incluem suporte ventilatório/oxigenação, acesso venoso de grande calibre, reposição volêmica com cristaloides e transfusão de hemocomponentes conforme necessidade, início de terapia vasoativa específica para sangramento varicoso (quando disponível), antibioticoprofilaxia em doentes cirróticos e, quando possível, realização de endoscopia digestiva alta em tempo apropriado para diagnóstico e tratamento. O balão de tamponamento é uma medida temporária e de resgate, com riscos e indicada apenas quando a endoscopia falha ou não está disponível imediatamente. O pulo do gato aqui é bater o olho: se o paciente está vomitando sangue em grande quantidade e perde consciência, primeiro você garante que ele respira e protege a via aérea — o resto vem depois.

Alternativa A: INCORRETA. Passar sonda nasogástrica pode ajudar a avaliar presença de sangue no estômago e, eventualmente, decomprimir, mas não é a primeira medida em um paciente com perda de consciência e hematêmese maciça. Fazer isso sem proteger a via aérea aumenta risco de aspiração e não substitui intubação quando indicada. Além disso, a sonda não trata a fonte de sangramento e tem valor diagnóstico limitado frente à necessidade urgente de proteção das vias aéreas e suporte hemodinâmico.

Alternativa B: CORRETA. Avaliar e proteger vias aéreas e respiração é a prioridade imediata. Pacientes com hematêmese volumosa e rebaixamento do nível de consciência têm alto risco de broncoaspiração e falha ventilatória; nesses casos, a intubação orotraqueal com técnica rápida (RSI), aspiração cuidadosa e manutenção de oxigenação são essenciais antes de qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico. Garantir ventilação e oxigenação também permite conduta segura para endoscopia ou inserção de balão se for o caso.

Alternativa C: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é o exame diagnóstico e terapêutico de escolha para sangramento varicoso, mas não é a primeira ação no paciente não estabilizado. Deve ser realizada após estabilização das vias aéreas, suporte hemodinâmico e início de medidas farmacológicas e antibióticas quando indicadas. Além disso, proceder à endoscopia sem garantir proteção das vias aéreas em paciente com vômitos ativos e comprometimento da consciência pode ser perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate temporária para tamponamento de sangramento varicoso refratário ou quando endoscopia não está disponível, mas tem alto risco de complicações (aspiração, necrose esofágica, deslocamento causando obstrução das vias aéreas). Antes de sua inserção, é mandatório que a via aérea esteja protegida (intubação) — portanto também não é a primeira medida no cenário descrito.

Resposta: Alternativa B