Dica do autor: Na prática clínica, quando você vê um diabético hipertenso com creatinina em elevação e proteinúria importante, o pulo do gato é intervir na pressão e na pressão intraglomerular — é isso que realmente desacelera a perda de função renal. Inibidores do eixo renina-angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) reduzem a pressão intraglomerular, diminuem proteinúria e têm efeito nefroprotetor além do simples controle pressórico. Esse efeito se traduz em menor progressão para insuficiência renal terminal. Importante também: iniciar e otimizar IECA/BRA exige monitorização (creatinina e potássio 1–2 semanas após início/ajuste); um aumento de creatinina até 20–30% pode ser aceitável e esperado; hipercalemia clinicamente relevante e estenose bilateral de artéria renal são sinais para rever a terapia. Não se deve associar IECA + BRA por risco de hipercalemia e piora da função. Outras medidas (controle glicêmico, restrição de sal, cessação do tabagismo, vacinação, controle lipídico) complementam a estratégia, mas, no fim das contas, para retardar a progressão, o controle pressórico com IECA ou BRA é a medida-chave.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir ingestão de proteínas pode trazer algum benefício em pacientes com doença renal crônica avançada, principalmente quando já em estágios 4–5, e uma restrição moderada (em torno de 0,6–0,8 g/kg/dia em situações selecionadas) pode diminuir azotemia. Porém, o impacto na desaceleração da DRC, especialmente no paciente diabético com proteinúria, é limitado quando comparado ao efeito dos agentes que bloqueiam o eixo renina-angiotensina. Além disso, restrição proteica estrita pode prejudicar estado nutricional se mal conduzida. Portanto não é a melhor estratégia isolada para retardar progressão.

Alternativa B: INCORRETA. Diurético de alça é útil quando há sobrecarga de volume, edema ou para otimizar controle pressórico em pacientes com função renal reduzida (é muitas vezes necessário em associação). Mas, por si só, não tem efeito específico comprovado em reduzir proteinúria ou retardar de forma consistente a progressão da doença renal como fazem IECA/BRA. Ou seja, é uma terapia adjuvante, não a melhor estratégia principal para proteção renal.

Alternativa C: CORRETA. Controlar pressão arterial com IECA ou BRA é a medida mais importante para retardar a progressão da nefropatia proteica em diabéticos hipertensos. Esses fármacos reduzem proteinúria e a pressão intraglomerular, retardando a perda de TFG. Deve-se titular até atingir meta pressórica apropriada ou máxima dose tolerada, sempre avaliando creatinina e potássio após início/ajuste. Evite dupla RAS-blockade (IECA + BRA) por maior risco de eventos adversos.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anticoagulação profilática não tem papel em retardar a progressão da doença renal crônica por diabetes. Anticoagulação só é indicada quando há outra indicação (fibrilação atrial, tromboembolismo, próteses, etc.). Além disso, anticoagulação desnecessária aumenta risco de sangramento e não influencia proteinúria ou pressão intraglomerular.

Resposta: Alternativa C