Dica do autor: O manejo da hipertensão arterial tem como objetivo atingir metas pressóricas com a menor dose possível e com combinação de fármacos quando necessário. Quando um paciente em monoterapia (neste caso, inibidor da ECA em dose plena) apresenta pressão arterial persistentemente acima do alvo (pressão sistólica ≥140 mmHg e/ou diastólica ≥90 mmHg em adulto), a conduta recomendada é intensificar a terapêutica — seja aumentando a dose (se ainda não estiver em dose máxima tolerada) ou, mais frequentemente, associando um segundo agente de classes com mecanismo complementar. A combinação inibidor da ECA + diurético tiazídico é consagrada, eficaz e com boa evidência de redução de desfechos cardiovasculares. Antes de concluir, sempre é preciso considerar reavaliação da medida pressórica (repetir aferições, avaliar possível efeito “white coat”), aderência ao tratamento e fatores secundários se sinais clínicos sugerirem. Exames dirigidos (imagem vascular renal, dosagem de metanefrinas, etc.) são reservados para suspeita de hipertensão secundária ou hipertensão resistente, não como rotina. Evite tratamentos de emergência (p. ex., nifedipina sublingual) fora de situações com urgência hipertensiva com dano agudo de órgãos; esse tipo de medicação tem histórico de eventos adversos e não é recomendado como primeira escolha para controle ambulatorial.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar enalapril por losartana só faz sentido se houver intolerância (tosse ou angioedema) ao inibidor da ECA. Na ausência de efeitos adversos, não há vantagem em substituir um IECA por um BRA — ambos têm eficácia similar. O pulo do gato aqui é reconhecer que o paciente já está em medicação apropriada; o problema é controle insuficiente, que se resolve melhor com associação do que com troca sem indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia Doppler das artérias renais é indicada quando há suspeita de estenose de artéria renal (p. ex., início súbito de hipertensão grave em idoso, hipertensão resistente, piora da função renal após iniciar IECA/BRA, ou sopro abdominal). Aqui temos hipertensão não controlada em monoterapia, sem dados que sugiram causa secundária ou lesão renal; não é exame de primeira linha nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. A adição de 25 mg de hidroclorotiazida é a conduta mais adequada. A combinação de um inibidor da ECA com um diurético tiazídico é bem estabelecida, sinérgica e frequentemente indicada quando monoterapia não é suficiente. Hidroclorotiazida 12,5–25 mg/dia (ou equivalente) é dose prática para associação; melhora controle pressórico e reduz risco cardiovascular. Fique ligado: após associação, deve-se monitorar sódio, potássio e creatinina, e reforçar medidas não farmacológicas e adesão.

Alternativa D: INCORRETA. Nifedipina sublingual é uma prática obsoleta e potencialmente perigosa, associada a quedas abruptas da pressão e eventos isquêmicos; não se usa para tratamento ambulatorial de hipertensão controlável. Nifedipina de liberação prolongada é alternativa terapêutica válida em esquemas, mas não o comprimido sublingual e nem como primeira medida aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Dosagem de metanefrinas na urina de 24 horas é indicada quando há suspeita de feocromocitoma (crises hipertensivas, sudorese, palpitações, cefaleia paroxística, sinais de catecolaminas). No caso apresentado não há quadro sugestivo nem hipertensão resistente; portanto, pedir esse exame como passo inicial não é adequado.

Resposta: Alternativa C