Dica do autor: Quando o paciente apresenta diarreia crônica com fezes volumosas, perda ponderal e anemia microcítica, o pulo do gato é pensar em má-absorção do intestino delgado. Diarreia volumosa, sem sangue nem muco, sugere origem mais alta (intestino delgado) ou causas secretoras/esteatorreicas; a anemia microcítica com anisocitose aponta para deficiência de ferro, muito associada a má-absorção no jejuno proximal (onde o ferro é absorvido) ou a perda crônica. Exames parasitológicos podem confundir: tricocéfalo (Trichuris) até aparece na população, mas se houve tratamento adequado e não houve resposta clínica, devemos desconfiar de outra causa. O passo inicial simples e informativo é quantificar gordura nas fezes (teste de gordura fecal qualitativo ou quantitativo, ou pesquisa de esteatorreia). Se houver aumento de gordura fecal, confirmar disfunção de absorção e avançar para investigação do intestino delgado — sorologias e, quando indicado, biópsia de duodeno para avaliar doença celíaca (processo comum em adultos jovens, causa clássica de diarreia crônica, perda de peso e anemia ferropriva). Em resumo: antes de sair pedindo tomografias ou colonoscopias, bata o olho no padrão clínico (volume, presença/ausência de sangue, perda de peso) e comece pela pesquisa de esteatorreia e testes dirigidos para má-absorção, com biópsia de intestino delgado quando houver indício de lesionamento mucoso (ex.: suspeita de doença celíaca).

Alternativa A: CORRETA. Realizar pesquisa (dosagem) de gordura fecal é o passo diagnóstico mais adequado aqui. A presença de fezes volumosas e perda de peso sugere esteatorreia/ má-absorção; a anemia microcítica reforça comprometimento da absorção de ferro no intestino proximal. Se a dosagem de gordura fecal estiver aumentada, o próximo passo lógico é investigar causas de doença do intestino delgado, sendo a doença celíaca uma causa frequente em adulto jovem e passível de confirmação por biópsia de duodeno. Ou seja: teste simples → confirma má-absorção → investigação dirigida (sorologia e, se indicado, biópsia) para fechar o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir tomografia de abdome para procurar calcificações pancreáticas e fechar pancreatite crônica não é o primeiro passo. Pancreatite crônica pode causar esteatorreia e perda de peso, mas costuma vir acompanhada de dor abdominal característica e antecedentes (álcool, litíase, causas hereditárias). Além disso, antes de imagem, há testes menos invasivos e mais direcionados, como dosagem de elastase fecal e pesquisa de gordura fecal. A tomografia pode ser útil em casos suspeitos de pancreatite crônica já estabelecida, mas não é a investigação inicial padrão neste quadro sem dor abdominal e sem história compatível.

Alternativa C: INCORRETA. Colonoscopia com biópsias é indicada quando suspeitamos de doença colônica (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn colônica), geralmente diante de diarreia com sangue, muco, dor abdominal baixa, tenesmo ou sinais inflamatórios. No caso apresentado, a diarreia é volumosa, sem sangue nem muco, com perda de peso importante e sinais de má-absorção — padrão mais sugestivo de intestino delgado. Fazer colonoscopia como primeira opção seria trocar as ordens: primeiro investigue esteatorreia/ má-absorção; se os achados apontarem para cólon, aí sim endoscopia baixa entra em cena.

Alternativa D: INCORRETA. Dosar TSH e T4 livre para avaliar hipertireoidismo pode até fazer sentido em diarreia crônica com perda de peso, pois hipertireoidismo acelera o trânsito intestinal. Porém, o quadro do paciente tem características muito mais compatíveis com má-absorção (fezes volumosas, anemia ferropriva) do que com o quadro sistêmico típico do hipertireoidismo (taquicardia, tremor, sudorese, intolerância ao calor, alterações comportamentais). Logo, exames da tireoide não seriam a investigação inicial prioritária neste contexto.

Resposta: Alternativa A