Dica do autor: Pacientes cirróticos com hérnia umbilical não são casos para "observar e torcer" quando a hérnia é sintomática e, sobretudo, quando há alteração cutânea sobrejacente (eritema, afinamento, risco de ulceração/necrose). O problema principal é que a presença de ascite aumenta a pressão intra-abdominal e, com isso, a chance de recidiva e de complicações (necrose cutânea, encarceramento, infecção). O pulo do gato aqui é tratar de forma definitiva, mas com medidas que reduzam riscos: otimizar o controle da ascite antes e depois da cirurgia (diuréticos, restrição de sódio, tratar causa, considerar TIPS em casos refratários), usar antibioticoprofilaxia adequada e escolher técnica que minimize recidiva. Fechamento primário isolado tem taxa alta de recidiva; malha sintética permanente oferece menor recidiva mesmo em presença de ascite, desde que não haja contaminação ativa do campo. Malhas biológicas surgiram como alternativa em campo contaminado, mas não mostraram vantagem clara a longo prazo e têm custo altíssimo. Paracentese pode temporizar o desconforto, mas não resolve o defeito herniário nem evita risco de complicações quando há sinais cutâneos. Em resumo: hérnia sintomática com lesão cutânea sobrejacente em cirrótico — indica reparo cirúrgico oportuno com malha, com controle perioperatório da ascite e monitorização rigorosa.

Alternativa A: INCORRETA. Observação e reparo retardado seria aceitável em hérnias pequenas e assintomáticas, mas aqui temos sintomatologia e alterações eritematosas da pele — sinais de tensão e risco de complicação (ulceração/necrose/encarceramento). Ficar esperando só aumenta perigo. Em cirróticos sintomáticos, o ideal é planejar correção com otimização, não adiar indefinidamente.

Alternativa B: INCORRETA. Fechamento fascial primário (sem prótese) tem taxa elevada de recidiva, ainda mais na presença de ascite crônica que mantém pressão sobre a parede. Pode até ser tentado em defeitos muito pequenos e em pacientes sem ascite, mas não é a melhor escolha aqui — risco de recidiva e reoperações é grande.

Alternativa C: CORRETA. Reparo com malha sintética permanente apresenta menor taxa de recidiva e é a escolha recomendada para hérnia umbilical sintomática em cirróticos quando o campo não está contaminado. Mesmo com ascite, se houver planejamento (controle da ascite, antibioticoprofilaxia, técnica cirúrgica adequada com bom fechamento dos planos e proteção da pele comprometida), a malha sintética é segura e eficaz. A experiência mostra que o risco de infecção não é proibitivo quando as medidas são tomadas e que o benefício em reduzir recidiva compensa.

Alternativa D: INCORRETA. Malha biológica é opção em campos contaminados ou infectados porque teoricamente tolera melhor a contaminação, mas não há evidência convincente de superioridade em hérnia umbilical de cirróticos e ela tem custo muito alto e durabilidade inferior, com recidivas frequentes. Não é a primeira escolha quando o campo é limpo e pode-se usar malha sintética.

Alternativa E: INCORRETA. Paracentese terapêutica alivia a pressão abdominal e pode ser usada como medida temporária em crise de ascite, mas não trata a hérnia. Sozinha, não resolve o risco de encarceramento ou de lesão cutânea progressiva; além disso, repetidas paracenteses aumentam risco de complicações e não substituem o reparo cirúrgico definitivo quando indicado.

Resposta: Alternativa C