Dica do autor: Hemobilia é o sangramento para o interior do árvore biliar, mais comumente causado por trauma hepático, procedimentos invasivos ou pseudoaneurisma de artérias hepáticas. Clinicamente pode se manifestar com a tríade de Quincke (dor abdominal tipo cólica, icterícia e hematêmese/melena), mas essa tríade aparece só em parte dos casos — por isso o pulo do gato é manter a suspeita quando há sangramento digestivo de origem obscura após trauma hepático. O exame endoscópico pode sugerir hemobilia ao visualizar sangue saindo do papila de Vater, mas o exame diagnóstico e terapêutico de escolha é a arteriografia seletiva das artérias hepáticas: ela localiza o foco (ex.: pseudoaneurisma, extravasamento) e permite embolização transarterial, controlando a hemorragia sem necessidade de laparotomia na maioria das situações. A tomografia com angiografia (Angio-TC) pode ser útil como método não invasivo para identificar pseudoaneurismas ou extravasamento ativo, servindo de triagem quando a arteriografia não está imediatamente disponível; já o lavado peritoneal é inútil para hemobilia (procura sangue livre na cavidade) e a laparotomia fica reservada para falha da angioembolização, quando há lesão parenquimatosa maciça com instabilidade hemodinâmica ou impossibilidade de controle endovascular.

Alternativa A: INCORRETA. Laparotomia imediata não é a conduta de primeira linha para hemobilia controlável por via endovascular. A cirurgia aberta é indicada quando o paciente está instável e a angioembolização não é possível ou já falhou, ou quando há outras lesões intra-abdominais que exigem correção cirúrgica. Fazer laparotomia de primeira intenção expõe o paciente a maior morbidade e muitas vezes não permite identificar/controlar facilmente sangramentos intra-hepáticos profundos.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de abdome com Angio-TC é uma ferramenta útil e menos invasiva para detectar pseudoaneurismas e extravasamento contrastado, servindo bem quando a arteriografia não está disponível de imediato ou para planejamento. No entanto, não substitui a arteriografia quando há suspeita alta de hemobilia com sangramento persistente, porque a arteriografia é simultaneamente diagnóstica e terapêutica (embolização).

Alternativa C: INCORRETA. Lavado peritoneal diagnóstico serve para identificar hemoperitônio, não hemobilia. Como o sangue da árvore biliar está confinado às vias biliares e intestino até ocorrer hemorragia digestiva, o DPL é de utilidade muito limitada e não ajuda a localizar ou tratar o sangramento biliar.

Alternativa D: CORRETA. Arteriografia seletiva das artérias hepáticas é a melhor conduta diante de suspeita de hemobilia com sangramento persistente após investigação endoscópica: permite localizar lesões (pseudoaneurisma, fístula arteriobiliar, extravasamento) e realizar embolização transarterial, que controla a hemorragia na maioria dos casos, evitando laparotomia. Fique ligado: em instabilidade extrema sem possibilidade de angio, a cirurgia pode ser necessária, mas o caminho ideal é a arteriografia/embolização.

Resposta: Alternativa D