Dica do autor: O quadro descrito é típico de paciente com hipertensão portal e ascite que evolui com quadro infeccioso intra-abdominal — ou seja, peritonite bacteriana espontânea (PBE). O pulo do gato aqui é perceber a história pregressa de hematêmese com melena (sugestiva de sangramento varicoso por hipertensão portal) associada a hepatomegalia endurecida, esplenomegalia e ascite (sinal do piparote). A PBE surge quando bactérias translocam do intestino para o líquido ascítico ou chegam por bacteriemia, levando a febre alta, dor abdominal difusa e sinais de peritonite; a paracentese diagnóstica é mandatória — o critério laboratorial clássico é contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico > 250 células/mm³. Culturas do líquido podem ser negativas em muitos casos, mas, quando positivas, predominam bactérias gram-negativas entéricas. O tratamento empírico inicial deve cobrir esses germes (terceira geração de cefalosporina é a escolha usual), com ajuste conforme cultura e sensibilidade. Pense também na prevenção e no manejo da hipertensão portal (controle do sangramento varicoso) para reduzir recorrências.

Alternativa A: INCORRETA. Hepatite autoimune costuma aparecer como hepatite crônica ou subaguda, com elevação importante de transaminases, hiper-gamaglobulinemia e autoanticorpos; é mais comum em meninas/adolescentes e raramente estreia com ascite volumosa, esplenomegalia marcada e sangramento varicoso recente. Além disso, a apresentação com febre alta refratária e quadro séptico sugerido pela prostração e vômitos é muito mais compatível com infecção do líquido ascítico do que com hepatite autoimune aguda.

Alternativa B: CORRETA. Nas peritonites bacterianas espontâneas, especialmente em pacientes com ascite por hipertensão portal, os agentes mais frequentemente isolados são bacilos gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella spp. e outros Enterobacterales). Por isso o tratamento empírico costuma visar essas bactérias (ex.: cefotaxima/ceftazidima ou equivalente), enquanto a cultura do líquido orienta ajuste posterior.

Alternativa C: INCORRETA. Não é mandatório realizar tomografia para descartar apendicite nesse cenário. A clínica (febre alta, ascite, história de sangramento varicoso, hepatosplenomegalia) e o achado de líquido ascítico sugerem PBE; a paracentese diagnóstica é prioritária. Tomografia só seria indicada se houver dúvida diagnóstica focal abdominal que não se resolva com exame físico e investigação dirigida, ou se suspeita de outra causa intra-abdominal que exija imagem.

Alternativa D: INCORRETA. Trombose de veia porta pode causar esplenomegalia e sangramento varicoso, mas a apresentação aguda com febre alta, sinais de peritonite e necessidade de paracentese aponta para infecção do líquido ascítico, não para trombose portal como causa imediata. A trombose portal normalmente não explica um quadro séptico com ascite inflamatória súbita.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação é muito genérica e incorreta: a condição descrita (PBE sobre ascite por hipertensão portal) não tem predileção por “meninos de qualquer idade”. A epidemiologia depende da doença de base (cirrose, esquistossomose, etc.), e não há relação simples de maior ocorrência apenas por sexo e idade como está escrito.

Resposta: Alternativa B