Dica do autor: Em lactentes com vômitos pós-prandiais progressivos e massa palpável no epigástrio, o diagnóstico mais provável é estenose hipertrófica do piloro. O pulo do gato aqui é entender a fisiologia do vômito gástrico crônico: perde-se ácido clorídrico (HCl) e líquidos pela via alta, causando redução do volume intravascular e déficit de cloro. A perda de H+ gera aumento do bicarbonato sérico (alcalose metabólica). A depleção de volume ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promovendo retenção de sódio e excreção de potássio e H+ (piora da hipocalemia e manutenção da alcalose). Além disso, a hipocloremia por si só impede a excreção renal de bicarbonato, perpetuando a alcalose. No fim das contas: vômito gástrico crônico = alcalose metabólica, hipoclorêmica e geralmente com hipocalemia associada; na prática, olhar o cloro sérico e o K é bater o olho e saber a alteração ácido-base.

Alternativa A: INCORRETA. Acidose metabólica com ânion gap inalterado costuma ocorrer em perdas intestinais de bicarbonato (diarreia) ou em algumas formas de insuficiência renal aguda tubular, não em vômitos gástricos. Aqui há perda de ácido (HCl), não perda de bicarbonato, logo não se espera acidose metabólica; pelo contrário, espera-se alcalose. O ânion gap não é o ponto central neste quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Alcalose metabólica com hipercalemia é discrepante com a fisiologia do vômito gástrico. Na prática, a perda de Cl- e volume leva à ativação da aldosterona, que aumenta a excreção renal de K+, resultando em hipocalemia, não hipercalemia. Hipercalemia estaria mais associada a insuficiência renal aguda/grave ou uso de medicamentos que bloqueiam a excreção de potássio, não ao quadro clínico descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose metabólica com hipocloremia é incoerente: a hipocloremia por perdas gástricas causa alcalose, porque a queda de Cl- reduz a capacidade renal de eliminar HCO3- e porque houve perda direta de H+. Portanto, não se espera acidose neste cenário; a combinação correta é alcalose, não acidose.

Alternativa D: CORRETA. Alcalose metabólica hipoclorêmica é a alteração típica do lactente com vômitos gástricos crônicos por estenose pilórica. Explica-se por perda de HCl (aumenta HCO3-), depleção de cloro e de volume, com ativação do eixo renina-aldosterona que favorece excreção de K+ (hipocalemia) e perpetuação da alcalose. Na prática, espere pH arterial elevado, HCO3- aumentado, Cl- sérico baixo e potássio baixo; a correção inicial foca reposição volêmica e de cloreto (soro fisiológico) para permitir a normalização renal do bicarbonato antes da correção cirúrgica do piloro.

Resposta: Alternativa D