Dica do autor: O quadro descrito — dor epigástrica súbita e intensa, abdome em tábua (rigidez) e pneumoperitônio na radiografia — é clássica de perfuração de víscera oca, mais frequentemente úlcera péptica perfurada. A perfuração provoca saída de conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal e irritação química seguida de peritonite bacteriana, explicando a dor e a defesa abdominal. O diagnóstico é clínico e radiológico: ar livre sob o diafragma em radiografia de tórax ou abdome em ortostase/decúbito lateral confirma pneumoperitônio na maioria dos casos. O pulo do gato na conduta é a rapidez: reanimação volêmica, antimicrobianos de amplo espectro, analgesia, jejum absoluto e drenagem nasogástrica são medidas iniciais, mas na presença de peritonite generalizada e pneumoperitônio a conduta definitiva é cirúrgica — fechamento do defeito (ráfia) com técnica de omental patch, que pode ser feita por via aberta ou laparoscópica. Em pacientes muito selecionados, sem peritonite e com perfuração autocontrolada, pode-se tentar tratamento conservador, mas isso não vale para quem está com abdome em tábua. Após o episódio agudo, investigar e tratar Helicobacter pylori e ajustar terapêutica antiácida; decisões definitivas (procedimentos vagais/gastrectomia) são raras hoje em dia e só para situações específicas.

Alternativa A: INCORRETA. Amilase sérica elevada não confirma pancreatite – é sensível, mas pouco específica. Além disso, pancreatite aguda típica não cursa com pneumoperitônio; ar livre na cavidade sugere ruptura de víscera oca (estômago, intestino). A necrose pancreática infectada é complicação tardia e clínica diferente (febre, falência orgânica), não esse quadro de dor súbita + abdome em tábua com ar livre.

Alternativa B: INCORRETA. Medidas clínicas (PPI em dose plena, antibióticos, jejum e sonda nasogástrica) são parte do manejo inicial, mas não substituem a cirurgia quando há peritonite generalizada e pneumoperitônio. O tratamento conservador só é opção em perfurações seladas, sem sinais de peritonite, e em pacientes criteriosamente selecionados. Aqui, o quadro é de peritonite franca (abdome em tábua), logo a terapia preferencial é cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta não é indicada como primeiro exame em suspeita de perfuração com peritonite e ar livre — além de pouco útil para fechar a questão, pode elevar o risco por insuflação e atrasar a intervenção necessária. A endoscopia só entra depois, em fase controlada, para diagnóstico etiológico e rastreio de úlcera quando a situação aguda estiver resolvida.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis séricos elevados de gastrina sugerem síndrome de Zollinger–Ellison, condição rara e com apresentação clínica particular; gastrectomia não é indicação de emergência frente a perfuração aguda. Além do mais, a decisão por gastrectomia é complexa e depende de investigação e controle da causa, não de uma medida laboratorial isolada no contexto de perfuração.

Alternativa E: CORRETA. Diante de perfuração de úlcera com pneumoperitônio e peritonite, o tratamento preferencial é cirúrgico — geralmente ráfia da úlcera com enxerto de epíplon (omento) ou técnica de Graham, por via aberta ou laparoscópica, acompanhada de lavagem peritoneal e antibioticoterapia. Essa abordagem corrige o defeito e controla a fonte de contaminação; medidas clínicas isoladas não seriam adequadas no contexto descrito.

Resposta: Alternativa E