Dica do autor: A presença de uma lâmina aérea subdiafragmática em exame radiológico indica pneumoperitônio livre, sinal clássico de perfuração de víscera oca dentro da cavidade peritoneal. Clinicamente, esse achado associado a dor abdominal difusa e quadro agudo sugere peritonite química seguida de risco de sepse. O pulo do gato na prática é entender que, diante de perfuração com sinais clínicos de peritonite e imagem positiva para ar livre, o manejo é cirúrgico imediato após reanimação inicial (suporte hemodinâmico, antibioticoterapia e controle de contaminação). Exames complementares úteis existem, mas não devem atrasar a intervenção quando há alta probabilidade diagnóstica e paciente instável ou com peritonite franca.

Alternativa A: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta não é a conduta inicial indicada em suspeita de perfuração com pneumoperitônio. Além de não resolver a perfuração, a endoscopia pode piorar a situação por insuflação de ar e atrasar a cirurgia. Só teria papel diagnóstico/terapêutico muito específico e em cenários selecionados, e nunca como primeira medida diante de ar livre e peritonite.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de abdome é sensível para localizar o sítio da perfuração e avaliar extensão da contaminação, mas quando já existe radiografia com ar subdiafragmático e quadro de peritonite, pedir TC pode atrasar o tratamento. Em pacientes hemodinamicamente estáveis sem peritonite franca, a TC é útil; aqui, o tempo e o risco de piora tornam a TC uma opção secundária.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar amilase e lipase não esclarece uma perfuração de víscera oca e não altera a conduta emergencial. Mesmo que níveis elevados possam ocorrer em perfuração duodenal ou pancreatite concomitante, esses exames não substituem a necessidade de manejo cirúrgico quando há ar livre e peritonite.

Alternativa D: CORRETA. Laparotomia exploradora é a melhor conduta neste cenário. Com pneumoperitônio demonstrado e dor abdominal difusa sugestiva de peritonite, o paciente deve ser reanimado e levado para cirurgia para localizar e controlar a fonte da perfuração, irrigação e drenagem da cavidade, além de correção definitiva (sutura, revisão, etc.). É o procedimento que controla a contaminação e reduz mortalidade quando indicado prontamente.

Alternativa E: INCORRETA. Passagem de sonda nasogástrica e reavaliação é medida de suporte paliativo e pode ser usada como parte da reanimação, mas é insuficiente como conduta única diante de imagem de ar livre e peritonite difusa. Segurar apenas com sonda e observar pode atrasar tratamento definitivo e aumentar risco de sepse e óbito.

Resposta: Alternativa D