Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: Se aparecer nas provas de clínica médica a presença de proteinúria maciça (> 3,5 g/24 horas) associado a hipoalbuminemia e anasarca, pode fechar o diagnóstico de síndrome nefrótica. Como o paciente é portador de DM tipo II de longa data, a nefropatia diabética é o diagnóstico etiológico mais provável, porém ainda não podemos definir isso até que seja feita uma investigação ampla com exame de fundo de olho, sorologias autoimunes e infecciosas, pesquisa de neoplasias e, talvez, até mesmo biópsia renal. Sobre esse quadro, o autor quer saber a alternativa incorreta.

Alternativa A: INCORRETA. Primeiro, provavelmente, o paciente não apresenta hipocalcemia. Cerca de metade do cálcio é ligado a albumina, então diante de hipoabuminemia o cálcio total reduz, porém a fração ionizada, que é a biologicamente ativa, permanece normal. Portanto, devemos dosar o cálcio ionizado ou corrigir o cálcio total através da fórmula “Ca corrigido = Ca dosado + 0,8 x (4 – albumina)”. Vamos calcular o cálcio do paciente “Ca corrigido = 8,5 + 0,8 x (4 – 2,8) = 8,5 + 0,8 x 1,2 = 8,5 + 0,96 = 9,46 mg/dL”. Mesmo quem não soubesse que era necessário corrigir o cálcio poderia inferir que a hipocalcemia seria muito leve para provocar sintomas.
Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta doença renal crônica (DRC) que é comumente associado a anemia em decorrência principalmente da deficiência de eritropoietina. Se o estoque de ferro estiver adequado e o paciente apresenta uma Hb < 10 g/dL, é indicado iniciar reposição de eritropoietina.
Alternativa C: CORRETA. Na DRC, o cálcio frequentemente fica ligeiramente reduzido ou no limite inferior em decorrência da hiperfosfatemia e deficiência de calcitriol. Essa redução do cálcio vai estimular constantemente a produção de paratormônio (PTH), podendo desenvolver um hiperparatireoidismo secundário.
Alternativa D: CORRETA. A síndrome nefrótica é uma condição trombofílica, pois ocorre perda de antitrombina III através da urina.

Resposta correta, letra A.