Dica do autor: a questão aborda a estratificação de risco da neoplasia intraductal mucinosa papilífera (NIMP/IPMN), uma das principais lesões císticas pancreáticas com potencial de transformação maligna. O ponto central, em prova, é diferenciar estigmas de alto risco de características preocupantes, porque essa distinção define a conduta entre ressecção cirúrgica e investigação/seguimento.

De forma prática, os estigmas de alto risco clássicos incluem:
1. Nódulo mural realçado ≥ 5 mm;
2. Dilatação do ducto pancreático principal ≥ 10 mm;
3. Icterícia obstrutiva associada a lesão cística na cabeça do pâncreas.

Quando um desses achados está presente, especialmente em paciente com condição clínica operável, a conduta tende a ser cirúrgica, pois o risco de neoplasia de alto grau ou carcinoma invasivo é significativamente maior.

Já as chamadas características preocupantes incluem achados como:
1. Cisto ≥ 3 cm;
2. Espessamento de parede;
3. Ducto pancreático principal entre 5 e 9 mm;
4. Crescimento da lesão;
5. Outros sinais intermediários que costumam demandar ecoendoscopia.

Nesta questão, o paciente apresenta dois critérios inequívocos de alto risco:
1. Nódulo mural realçado de 6 mm;
2. Dilatação do ducto pancreático principal de 1,2 cm, ou seja, 12 mm.

Esses achados, isoladamente, já seriam muito relevantes; em conjunto, tornam a indicação cirúrgica ainda mais forte. Por isso, não se trata de uma lesão para simples seguimento nem de um caso em que a ecoendoscopia seja o próximo passo obrigatório antes da decisão. A ecoendoscopia costuma ter maior papel quando há características preocupantes, mas não necessariamente estigmas de alto risco já bem definidos.

Alternativa A: CORRETA. Há indicação de ressecção cirúrgica, porque a lesão apresenta características de alto risco para malignidade: nódulo mural realçado ≥ 5 mm e dilatação do ducto pancreático principal ≥ 10 mm. Esse é o raciocínio clássico nas diretrizes de estratificação de NIMP.

Alternativa B: INCORRETA. A punção guiada por ecoendoscopia pode ser útil em casos selecionados, principalmente quando há dúvida diagnóstica ou apenas características preocupantes. Neste caso, porém, já existem estigmas de alto risco, de modo que a conduta não deve ser atrasada por punção diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Não cabe abstenção de conduta. Apesar de o paciente não ter icterícia nem marcadores tumorais elevados, a lesão reúne critérios morfológicos de alto risco, com indicação de abordagem definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. O caso não é de baixo risco. O seguimento clínico-radiológico anual seria inadequado diante da presença de nódulo mural realçado e dilatação importante do ducto principal.

Alternativa E: INCORRETA. A observação com nova ressonância em 6 meses também não é apropriada. O problema aqui não é aguardar crescimento do cisto, mas reconhecer que já há achados estruturais fortemente associados a malignidade.

Resposta: Alternativa A