Dica do autor: o quadro descrito é de taquiarritmia instável com pulso, porque o paciente apresenta taquicardia, dispneia intensa, desconforto torácico, hipoxemia e estertores bilaterais, ou seja, sinais de insuficiência cardíaca aguda/edema agudo de pulmão. O eletrocardiograma com ausência de onda P e ritmo irregular aponta para fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Nessa situação, a prioridade não é controle medicamentoso lento da frequência, nem investigação etiológica inicial: a conduta indicada é cardioversão elétrica sincronizada imediata.

Do ponto de vista prático, alguns pontos orientam a decisão:

• fibrilação atrial instável exige cardioversão elétrica sincronizada;
• em ritmos irregulares de complexo estreito, a energia deve ser maior do que a usada em taquicardias regulares;
• para desfibrilador monofásico, a carga inicial recomendada é 200 J;
• manobras vagais, adenosina e antiarrítmicos intravenosos têm papel em outros contextos, mas não são a melhor conduta diante de instabilidade hemodinâmica/respiratória.

Alternativa A: INCORRETA. A carga de 50 J no desfibrilador monofásico é insuficiente para cardioversão de fibrilação atrial instável. Essa energia é mais compatível com algumas taquicardias regulares de complexo estreito.

Alternativa B: CORRETA. A melhor conduta é cardioversão elétrica sincronizada com 200 J no desfibrilador monofásico, pois se trata de fibrilação atrial com instabilidade clínica e repercussão respiratória importante.

Alternativa C: INCORRETA. Manobra vagal e adenosina são medidas voltadas, sobretudo, para taquicardias supraventriculares regulares. Não são a conduta apropriada em fibrilação atrial instável.

Alternativa D: INCORRETA. Investigar causas secundárias é importante, mas vem depois da estabilização. Neste momento, o paciente precisa de intervenção imediata.

Alternativa E: INCORRETA. A amiodarona pode ser usada em alguns cenários de arritmia, mas não é a melhor conduta inicial diante de fibrilação atrial instável, na qual a cardioversão elétrica sincronizada é prioritária.

Resposta: Alternativa B