Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), definida por fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%, é uma síndrome clínica complexa, com alta morbimortalidade, mas ampla possibilidade de intervenção farmacológica eficaz. O tratamento não deve se basear apenas no controle de sintomas, mas sim na modificação da história natural da doença, com redução da mortalidade e hospitalizações.

O paciente da questão apresenta FEVE de 35%, diagnóstico estabelecido de ICFER há 2 anos, sintomas de classe funcional II-III da NYHA e uso prévio de furosemida e enalapril, o que representa tratamento sintomático incompleto e ausência de várias classes de drogas modificadoras de prognóstico. A classificação funcional da NYHA (New York Heart Association) é fundamental para guiar o tratamento e avaliar resposta terapêutica:

• Classe I – sem limitação para atividades físicas habituais.
• Classe II – sintomas com esforço moderado (leve limitação).
• Classe III – sintomas com atividades leves (limitação importante).
• Classe IV – sintomas mesmo em repouso (limitação total).

O avanço terapêutico nas últimas décadas transformou a abordagem da ICFER. A partir das diretrizes internacionais mais recentes (ESC 2021, AHA/ACC/HFSA 2022) e da diretriz brasileira de IC (SBC 2021), quatro classes de medicações são consideradas os pilares do tratamento da ICFER, com início precoce, mesmo em pacientes ambulatoriais e estáveis:

1. IECA, BRA ou ARNI (Sacubitril/Valsartana) – modulam o sistema renina-angiotensina, melhoram sintomas e reduzem mortalidade. Os ARNI são preferíveis aos IECAs em pacientes sintomáticos, mas exigem washout de 36 horas quando substituindo o IECA.
2. Betabloqueadores – preferencialmente carvedilol, bisoprolol ou metoprolol succinato. Reduzem remodelamento cardíaco, mortalidade e eventos hospitalares. Devem ser iniciados mesmo com sintomas leves, após estabilização clínica, com titulação progressiva.
3. Antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona ou eplerenona) – são indicados em pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) para reduzir hospitalizações e mortalidade. Monitorar potássio e função renal.
4. Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) – demonstraram, em grandes trials (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced), benefício mesmo em pacientes sem diabetes, sendo hoje considerados co-terapias de base na ICFER.

Além dos pilares, outras intervenções podem ser consideradas em contextos específicos:

• Diuréticos de alça (como furosemida): usados para controle de congestão, sem impacto em mortalidade. São úteis para alívio rápido de sintomas congestivos, mas não devem ser a única medida terapêutica.
• Digoxina: pode ser utilizada em casos de fibrilação atrial com resposta ventricular inadequada ou IC refratária sintomática, mas não é medicação de primeira linha.
• Ivabradina: considerada em pacientes com ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm, mesmo em uso de betabloqueador na dose alvo.
• Hidralazina + dinitrato de isossorbida: opção em pacientes com intolerância a IECA/BRA ou em população negra, associada à terapia padrão.

O segredo do sucesso no tratamento da ICFER está na instituição precoce e combinada dos quatro pilares, com titulação até doses alvo, evitando a abordagem sequencial lenta. Isso reflete o conceito moderno de “terapia tripla ou quádrupla simultânea precoce”, que traz melhores resultados clínicos.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de furosemida pode ser útil em casos de congestão evidente e refratária, mas é importante lembrar que os diuréticos de alça, como a furosemida, não modificam a progressão da doença e não reduzem mortalidade. Seu papel é exclusivamente sintomático, promovendo alívio rápido de edema e dispneia.

Alternativa B: INCORRETA. A digoxina é um fármaco com efeito inotrópico positivo, que pode ser usado em casos específicos: principalmente quando o paciente tem fibrilação atrial com resposta ventricular inadequada ou sintomas refratários mesmo com esquema otimizado.

Alternativa C: CORRETA. Associar bisoprolol e espironolactona ao esquema já em uso (enalapril e furosemida) é a conduta mais adequada, pois introduz dois pilares fundamentais do tratamento da ICFER:

• O betabloqueador (como bisoprolol) reduz mortalidade, remodelamento cardíaco, hospitalizações e melhora a classe funcional, sendo indicado em todos os pacientes com FE reduzida sintomáticos, desde que estáveis hemodinamicamente.
• A espironolactona, antagonista de mineralocorticoides, também reduz mortalidade e é especialmente indicada para pacientes em NYHA II-IV, com creatinina e potássio controlados.

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Alternativa D: PARCIALMENTE CORRETA. A dapagliflozina é um inibidor do SGLT2, inicialmente desenvolvido para o controle glicêmico no diabetes, mas que demonstrou grande benefício cardiovascular mesmo em pacientes não diabéticos com ICFER, nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced. Hoje é considerada um dos quatro pilares do tratamento da ICFER, com redução significativa de mortalidade e hospitalizações.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender o enalapril para trocar por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) não é uma conduta adequada como passo inicial. O enalapril é uma das medicações mais estudadas na ICFER, com eficácia comprovada na redução de mortalidade (estudo CONSENSUS, 1987). A troca por BRA só deve ocorrer em caso de intolerância ao IECA (como tosse seca persistente ou angioedema). Além disso, se o paciente ainda estiver sintomático apesar da dose otimizada de IECA, o mais adequado seria substituí-lo por um ARNI (sacubitril/valsartana), com benefício superior ao IECA isolado. A troca por BRA não representa otimização real do tratamento e, nesse contexto, está incorreta.

Resposta: Questão ANULADA pela banca.

Nota: A questão possivelmente foi anulada porque diversas alternativas poderiam ser consideradas corretas se melhor contextualizadas.

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