Dica do autor: A profilaxia secundária do sangramento por varizes esofágicas é um dos pilares do manejo da hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática. Após um primeiro episódio de hemorragia digestiva alta varicosa, o risco de ressangramento é extremamente elevado, alcançando até 60% no primeiro ano, e com uma taxa de mortalidade que pode ultrapassar 30% por episódio. Isso torna a abordagem profilática uma prioridade clínica absoluta.

O diagnóstico das varizes esofágicas é feito por meio de endoscopia digestiva alta (EDA). Esse exame permite não só identificar a presença das varizes, como também avaliar seu calibre (pequenas, médias ou grandes) e sinais de risco de sangramento, como as estrias vermelhas (sinais da cor vermelha) sobre as varizes, que indicam maior fragilidade. Em pacientes com cirrose, a EDA é recomendada logo após o diagnóstico da doença hepática compensada, e seu intervalo de repetição depende da presença e gravidade das varizes e do uso ou não de profilaxia primária com betabloqueadores.

Uma vez identificado um sangramento por varizes esofágicas, o tratamento agudo envolve medidas como estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores (ex: terlipressina ou octreotida), antibioticoterapia e ligadura elástica. Após o controle do sangramento, inicia-se a profilaxia secundária, que é o foco da questão.

A estratégia mais eficaz comprovada por estudos e consensos internacionais é a associação de ligadura elástica com betabloqueadores não seletivos, como propranolol ou nadolol. Os betabloqueadores atuam em dois eixos fisiopatológicos:

1. Bloqueio beta-1 → reduz o débito cardíaco, diminuindo o volume sanguíneo que chega ao sistema porta.
2. Bloqueio beta-2 → causa vasoconstrição esplâncnica, diminuindo o fluxo sanguíneo no território esplâncnico e, por consequência, a pressão portal.

Com esses mecanismos, há uma queda no gradiente de pressão venosa hepática (GPVH), o qual é considerado o melhor marcador da gravidade da hipertensão portal. Uma queda de ≥20% do GPVH ou a redução para valores abaixo de 12 mmHg está associada a menor risco de ressangramento.

O uso isolado de ligadura pode ser uma alternativa em casos de intolerância aos betabloqueadores, mas não oferece o mesmo nível de proteção. Vale lembrar que betabloqueadores seletivos (ex: atenolol, metoprolol) não têm eficácia nesse contexto, pois não atuam na vasoconstrição esplâncnica. Por isso, o uso correto da classe medicamentosa é indispensável para o sucesso terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico utilizado em cenários de sangramentos agudos, como em traumas ou menorragias, mas não tem indicação para profilaxia secundária de sangramento por varizes esofágicas. Seu uso nessa situação não é sustentado por evidência científica e pode até ser prejudicial por potencial de eventos trombóticos.

Alternativa B: INCORRETA. A fitomenadiona (vitamina K1) é indicada em casos de deficiência de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, especialmente em pacientes com colestase ou uso de anticoagulantes. Contudo, na cirrose hepática avançada, o distúrbio de coagulação é multifatorial e a vitamina K não corrige de maneira significativa o risco de sangramento por varizes. Além disso, não previne ressangramentos varicosos, portanto, não é indicada como profilaxia secundária.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueadores de canal de cálcio, como anlodipino ou verapamil, são usados no tratamento da hipertensão arterial e arritmias, mas não têm papel na redução da pressão portal, tampouco são indicados na prevenção de sangramentos por varizes esofágicas. Não existe evidência ou recomendação em diretrizes para seu uso nesse contexto.

Alternativa D: CORRETA. Os betabloqueadores não seletivos (como propranolol ou nadolol) reduzem a pressão portal e o fluxo nas varizes esofágicas, sendo a principal medicação utilizada na profilaxia secundária do sangramento varicoso. A associação com ligadura elástica é mais eficaz do que qualquer uma das estratégias isoladamente.

Alternativa E: INCORRETA. Nitratos (como mononitrato de isossorbida) já foram estudados para redução da hipertensão portal, mas não são recomendados de forma isolada devido aos efeitos colaterais (como hipotensão) e eficácia inferior aos betabloqueadores. Eles podem ser utilizados em associação com betabloqueadores em situações específicas, mas não são a primeira escolha isolada para profilaxia secundária.

Resposta: Alternativa D

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