Dica do autor: Numa apresentação aguda com dor torácica e dispneia súbita, o eletrocardiograma é uma ferramenta rápida que ajuda a identificar padrões de sobrecarga ventricular direita. No tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço ou submaciço há aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito, gerando sinais eletrocardiográficos de “strain” — taquicardia sinusal, desvio de eixo para a direita, bloqueio de ramo direito (parcial ou completo), S1Q3T3 (sonda profunda em I, q em III e inversão de T em III) e inversões de T nas precordiais direitas (V1–V4). Esses achados não são específicos isoladamente, mas, batendo o olho junto com o quadro clínico (dispneia súbita, dor torácica, possível taquicardia), o pulo do gato é pensar em TEP e procurar confirmação com imagem (angio-TC) e avaliar instabilidade hemodinâmica para trombólise ou intervenção. Vale lembrar que outras causas de dor torácica (infarto, pericardite, dissecção) apresentam padrões eletrocardiográficos próprios: o infarto mostra supra/infra de ST territorial, a pericardite tem supra difuso em ondas côncavas e depressão de PR, e a dissecção costuma ter ECG inespecífico, a menos que acometa coronárias.

Alternativa A: INCORRETA. A dissecção aórtica tipo B acomete a aorta descendente e provoca, classicamente, dor súbita, intensa e de caráter rasgante irradiando para as costas, com possível diferença de pulsos entre membros e sopro de insuficiência aórtica se envolvimento da raiz. O ECG costuma ser não específico; pode haver isquemia se o seio coronariano ou coronárias forem afetados (mais comum na dissecção tipo A). No enunciado não há sinais clínicos clássicos de dissecção (diferença de pulsos, hipotensão profunda, sopro novo) nem no ECG o padrão esperado para isquemia coronariana por dissecção; além disso, os achados de sobrecarga direita que sugerem TEP tornam a dissecção menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. O infarto da parede lateral do ventrículo esquerdo costuma se manifestar por elevação do segmento ST nas derivações laterais (I, aVL, V5–V6) e possíveis alterações em V7–V9 se extensão posterior. O quadro clínico pode ter dor torácica semelhante, mas o ECG mostraria supradesnivelamento localizado compatível com território lateral. Os sinais de sobrecarga do ventrículo direito presentes na imagem (taquicardia sinusal, possível S1Q3T3/RBBB/inversões em V1–V4) não são compatíveis com um infarto exclusivamente lateral.

Alternativa C: INCORRETA. Na pericardite aguda o ECG clássico é composto por elevação difusa e concêntrica do ST com depressão de PR nas mesmas derivações, sem um padrão regional típico de isquemia ou sobrecarga direita. Clinicamente a dor costuma melhorar ao se inclinar para frente e há atrito pericárdico. O traçado apresentado aponta para sinais de tensão do ventrículo direito, o que não é característica de pericardite isolada.

Alternativa D: CORRETA. O tromboembolismo pulmonar agudo é a explicação mais compatível: quadro de dispneia e dor torácica de instalação súbita associado a ECG com padrão de sobrecarga direita (taquicardia sinusal, S1Q3T3 e/ou bloqueio de ramo direito e inversões de T em precordiais direitas). Esses achados refletem aumento agudo da pós-carga do ventrículo direito e, no contexto clínico, tornam o diagnóstico de TEP o mais provável. A conduta subsequente é avaliar risco (instabilidade hemodinâmica, sinais de RV dysfunction) e confirmar por imagem (angio-TC) ou ecocardiograma, além de iniciar anticoagulação quando indicado.

Resposta: Alternativa D