Dica do autor: A encefalopatia hepática é uma complicação neuropsiquiátrica associada à incapacidade do fígado de metabolizar compostos nitrogenados, em especial a amônia. Em situações de catabolismo aumentado, como em jejum prolongado, ocorre degradação de aminoácidos musculares, com liberação de glutamina e alanina – que são os principais transportadores não tóxicos de nitrogênio no sangue. A alanina é gerada nos músculos a partir de piruvato e glutamato, e levada ao fígado para ser convertida em glicose (via gliconeogênese), liberando amônio. Já a glutamina, produzida principalmente por ação da glutamina sintetase, carrega nitrogênio adicional ao fígado, onde é degradada em glutamato e amônia pela glutaminase. Na hepatopatia crônica, o comprometimento do ciclo da ureia leva ao acúmulo de amônia, que atravessa a barreira hematoencefálica e promove disfunção cerebral. Portanto, o entendimento do ciclo alanina-glutamina é fundamental para compreender a origem do nitrogênio, especialmente em estados catabólicos como o jejum prolongado.

Alternativa A: INCORRETA. A carbamoil-fosfato sintetase I (CPS I) é uma enzima mitocondrial envolvida no início do ciclo da ureia, e sua deficiência causa erro inato do metabolismo, com hiperamonemia grave no período neonatal. Não está relacionada à transaminação do piruvato em alanina, que ocorre no músculo por ação da alanina aminotransferase. Além disso, o enunciado descreve um quadro adquirido e não genético, em paciente adulto com hepatopatia crônica.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa descreve corretamente a fisiopatologia da encefalopatia hepática no contexto de catabolismo proteico aumentado (jejum prolongado) e disfunção hepática. A alanina e a glutamina, provenientes do músculo, chegam ao fígado para serem metabolizadas, liberando amônia. Em um fígado saudável, a amônia seria eliminada via ciclo da ureia. Porém, em pacientes com hepatopatia crônica, essa função está comprometida, levando à hiperamonemia e seus efeitos neurológicos, como confusão, asterixis e sonolência – sintomas descritos no caso clínico. Portanto, esta alternativa sintetiza com precisão a fisiopatologia e o papel do ciclo alanina-glutamina.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a acidose metabólica possa alterar o metabolismo celular, não há inibição direta da glutamina sintetase muscular documentada nesses casos. Além disso, o foco do enunciado é o acúmulo de amônia e não a produção de corpos cetônicos. A relação entre glutamato, cetogênese e acidose láctica não é o eixo fisiopatológico principal da questão.

Alternativa D: INCORRETA. A ornitina participa do ciclo da ureia, mas não está diretamente ligada ao transporte de citrulina para dentro da mitocôndria, e sim ao passo anterior, em que se combina com carbamoil-fosfato para formar citrulina. A ausência de ornitina impediria a formação de citrulina, mas isso está mais relacionado a distúrbios genéticos do ciclo da ureia e não justifica a formação de creatinina ou ácido úrico como vias alternativas de excreção de nitrogênio, o que torna a afirmação incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. O ciclo glicose-alanina, também conhecido como ciclo de Cahill, de fato aumenta em situações de catabolismo, como o jejum, porém não leva a hiperglicemia severa nem acidose lática diretamente. Ao contrário, a gliconeogênese pode até ajudar a manter a glicemia estável. O comprometimento neurológico no caso está mais relacionado à hiperamonemia e não ao metabolismo glicídico.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier; 2021.

• Murray RK, Bender DA, Botham KM, Kennelly PJ, Rodwell VW, Weil PA. Harper's Illustrated Biochemistry. 31ª ed. McGraw-Hill; 2018.

• Butterworth RF. Hepatic encephalopathy: A central neuroinflammatory disorder? Hepatology. 2011;53(4):1372-1376.

• Sherlock S, Dooley J. Doenças do Fígado e das Vias Biliares de Sherlock. 12ª ed. Guanabara Koogan; 2012.