Dica do autor: Em doenças crônicas inflamatórias — como tuberculose ativa — o organismo muda a estratégia de manejo do ferro: aumenta a produção de hepcidina, que reduz a liberação de ferro pelos macrófagos e inibe a absorção intestinal. O resultado é menos ferro circulante apesar de estoques normais ou aumentados; o hemograma costuma mostrar anemia normocítica ou ligeiramente microcítica e graus variados de hipocrômia. O padrão laboratorial característico é ferro sérico baixo, capacidade total de ligação do ferro (TIBC) baixa ou normal, e ferritina normal ou elevada (reflexo de estoques preservados). Ou seja, não se trata de falta de ferro por sangramento nem de problema de síntese de hemoglobina com acúmulo de ferro — é uma “privação funcional” do mineral por ação inflamatória. O pulo do gato na prova é bater o olho no contexto clínico (tuberculose, inflamação crônica, emagrecimento) e nos exames: ferro baixo + TIBC baixo é praticamente marca registrada de anemia da doença crônica.

Alternativa A: CORRETA. A explicação mais provável é anemia de doença crônica (anemia da inflamação). O paciente tem tuberculose ativa/recidivante, quadro inflamatório persistente e exames compatíveis: ferro sérico baixo e TIBC reduzida. O VCM de 80 fl pode ser normocítico ou discretamente microcítico, o que também é compatível. Se tivéssemos ferritina, provavelmente estaria normal ou aumentada, confirmando a retenção de ferro nos macrófagos mediada por hepcidina.

Alternativa B: INCORRETA. Na anemia sideroblástica há acúmulo de ferro intramielóide: ferro sérico e ferritina elevados, e geralmente saturação de transferrina aumentada. O TIBC tende a estar normal ou reduzido, mas o achado-chave é o ferro plasmático elevado, o oposto do que vemos aqui (ferro sérico baixo). Além disso, a sideroblástica geralmente tem causas específicas (medicamentos, álcool, deficiências de B6, doenças hereditárias) e não se encaixa no contexto clínico do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Deficiências vitamínicas (B12, folato) provocam anemia macrocítica, com VCM aumentado (>100 fl) e sinais como alterações neurológicas no caso da B12. Aqui o VCM é 80 fl (normo/microcítico), portanto o padrão não sugere anemia megaloblástica. Além disso, o perfil de ferro/TIBC descrito não é típico de deficiência vitamínica.

Alternativa D: INCORRETA. Perda oculta de sangue (por exemplo, hemorragia gastrointestinal crônica) costuma causar anemia por deficiência de ferro: ferro sérico baixo, TIBC aumentado (aumenta a transferrina por tentativa de captar mais ferro) e ferritina baixa (estoques diminuídos). No caso apresentado o TIBC está reduzido, o que afasta fortemente anemia ferropriva por sangramento crônico.

Resposta: Alternativa A