Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer a embolia pulmonar maciça — ou seja, embolia com repercussão hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, sinais de choque) e hipoxemia grave. Nesses casos o objetivo do tratamento é rapidamente dissolver o trombo para restaurar o débito cardíaco e a oxigenação. A trombólise sistêmica é a terapia indicada quando há instabilidade hemodinâmica, salvo contraindicações absolutas para fibrinólise. Heparinização plena (usual com heparina não fracionada) é importante e costuma ser iniciada, mas sozinha pode não reverter rapidamente a sobrecarga direita em paciente com risco de morte iminente. Filtro de veia cava inferior entra em cena quando existe contraindicação ao anticoagulante ou trombólise, ou em recorrência tromboembólica apesar de anticoagulação adequada. Antitrombóticos orais e antiplaquetários (warfarina, aspirina) têm papel diferente: warfarina é para anticoagulação de manutenção, não para reverter rapidamente uma instabilidade; aspirina não é eficaz na prevenção/tratamento de tromboembolismo venoso. O pulo do gato é: se há choque ou pressão arterial persistentemente baixa por TEP confirmado, trombólise é a conduta mais recomendada, desde que não haja risco inaceitável de sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Warfarin é um antagonista da vitamina K usado para anticoagulação de manutenção. Não é terapia aguda de escolha para um paciente instável com embolia pulmonar maciça porque demora dias para alcançar efeito terapêutico e requer sobreposição com heparina no início. No cenário apresentado, a prioridade é uma intervenção que reestabeleça o fluxo pulmonar rapidamente.

Alternativa B: CORRETA. Estreptoquinase é um agente trombolítico capaz de dissolver o trombo e reduzir imediatamente a sobrecarga do ventrículo direito. Em embolia pulmonar maciça com hipotensão, a trombólise sistêmica é a conduta recomendada, salvo contraindicações absolutas (ex.: hemorragia intracraniana recente, cirurgias intracranianas recentes, sangramento ativo severo). Mesmo em paciente com câncer, a trombólise pode ser indicada se o risco de morte por TEP for maior que o risco de sangramento. Importante: na prática atual outras drogas trombolíticas (alteplase/tPA) são mais usadas, mas o raciocínio terapêutico vale para qualquer fibrinolítico indicado para TEP maciço.

Alternativa C: INCORRETA. Heparina plena (especialmente heparina não fracionada) é parte da terapêutica inicial e deve ser considerada, mas isoladamente não é suficiente quando o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica por TEP maciço. A heparina previne ampliação do trombo e embolias novas, mas não dissolve o trombo estabelecido tão rapidamente quanto a trombólise.

Alternativa D: INCORRETA. Filtro de veia cava inferior é indicado quando há contraindicação ao anticoagulante ou trombólise (por exemplo, hemorragia ativa) ou em eventos recorrentes apesar de anticoagulação correta. Não é a primeira opção para um paciente instável — além disso, a colocação do filtro não reverte a sobrecarga direita aguda nem melhora rapidamente a hipóxia.

Alternativa E: INCORRETA. Aspirina não tem papel no tratamento do tromboembolismo venoso agudo. Antiplaquetários não previnem nem tratam efetivamente trombos venosos formados por fibrina e plaquetas; portanto, não são indicados aqui.

Resposta: Alternativa B