Dica do autor: Em choque hemorrágico por trauma, o foco é controlar a perda de sangue e restaurar perfusão tecidual com rapidez. Se o paciente permanece hipotenso e taquicárdico após reposição inicial de cristaloides, isso sugere hemorragia significativa que não será resolvida apenas com soro. O pulo do gato é antecipar a necessidade de hemocomponentes: ativar o protocolo de transfusão massiva (MTP), solicitar concentrado de hemácias e hemoderivados em razão do risco de instabilidade e da tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia) — e reduzir o uso excessivo de cristaloides que agrava diluição e coagulopatia. Ao mesmo tempo, pense em medidas simultâneas de controle da fonte (cirurgia, angioembolização, manobras temporizadoras), controle de temperatura, correção da coagulopatia (plasma, plaquetas, fibrinogênio) e administração precoce de antifibrinolíticos quando indicado. Em resumo: paciente instável, refratário a cristaloide, inicia-se reposição sanguínea e ações para controle da hemorragia imediatamente.

Alternativa A: INCORRETA. Jogar mais 2 L de cristaloide é arcaico e perigoso em choque hemorrágico. Volumes grandes diluem fatores de coagulação e plaquetas, aumentam risco de edema e aquecimento por hipotermia, e não tratam a causa: sangramento ativo. Hoje a abordagem é limitada e criteriosa com cristaloides e precoce reposição com hemocomponentes quando há falha à reposição inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Colocar em Trendelenburg pode dar a sensação temporária de melhora da pressão, mas não corrige volemia nem controla a hemorragia; além disso, não melhora o débito cardíaco a longo prazo e pode piorar respiração e perfusão cerebral. É manobra obsoleta para choque hemorrágico grave.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada de corpo inteiro é ótima para diagnóstico em trauma, mas só quando o paciente está hemodinamicamente estável ou responde à reanimação. Em um instável refratário a cristaloide, levar para TC atrasa controle da hemorragia e pode ser letal. Primeiro estabilize com medidas de ressuscitação e controle de sangramento.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar transfusão maciça com concentrado de hemácias (e ativar protocolo de transfusão massiva) é a conduta adequada aqui. Paciente com hipotensão persistente e taquicardia após reposição inicial entra na categoria de choque hemorrágico que precisa de hemocomponentes e controle imediato da fonte. O protocolo prevê transfusão coordenada de hemácias, plasma e plaquetas em relação balanceada, medidas para aquecimento, correção da coagulopatia e ativação do time cirúrgico/angiográfico para controle da hemorragia. Além disso, considerar administração precoce de antifibrinolítico.

Alternativa E: INCORRETA. Vasopressor isolado não é primeira linha no choque hemorrágico ativo: pode aumentar a resistência vascular periférica e mascarar perfusão periférica, além de retardar a identificação do sucesso da reposição volêmica. Vasopressores só são considerados como ponte curta e com cautela quando não há resposta às medidas de reposição volêmica e transfusão, e sempre paralelamente ao controle da fonte hemorrágica.

Resposta: Alternativa D