Dica do autor: Quando o caso envolve isquemia digital em jovem, é preciso pensar rápido nas causas que atingem os vasos distais sem necessariamente comprometer os grandes troncos. A arteriografia que mostra artérias proximais normais até o punho, com obstruções nas arteríolas ulnar e digitais e presença de colaterais em “saca-rolhas”, descreve um padrão de oclusão distal crônica com revascularização colateral. O importante é associar esse padrão à história clínica: na doença de Buerger, o tabagismo é praticamente mandatário e frequentemente há fenômenos trombóticos venosos associados; na arterite de grandes vasos (Takayasu ou artéria de células gigantes) haveria comprometimento dos troncos maiores e sinais sistêmicos/inflamatórios típicos. A cocaína é um potente vasoconstritor e pró-trombótico que pode causar exatamente esse quadro de isquemia digital com arteriografia preservando os troncos proximais — ou seja, clinicamente pode mimetizar a Buerger, porém sem exposição ao tabaco. O pulo do gato aqui é desconfiar do uso de substâncias vasoconstritoras quando o padrão angiográfico é distal e as provas laboratoriais e de imagem dos grandes vasos são normais.

Alternativa A: INCORRETA. A Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante) encaixa muito bem no padrão arteriográfico com oclusões distais e colaterais em “saca-rolhas”, e cursa com úlceras digitais em jovens. Porém, é uma entidade quase sempre associada ao tabagismo ativo ou ao uso de derivados do tabaco; a ausência total de exposição comprovada por nicotina/cotinina afasta fortemente esse diagnóstico. Além disso, costuma haver história de tromboflebite superficial em muitos casos, o que não ocorreu aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A arterite de Takayasu é uma vasculite de grandes vasos que afeta preferencialmente o arco aórtico e seus ramos (a tal “doença sem pulso”), mais comum em mulheres jovens. Na prática radiológica esperaríamos estreitamentos/obliterações mais proximais do arco aórtico e artérias principais, e geralmente há alterações inflamatórias sistêmicas. Neste paciente o arco aórtico está normal e as lesões são estritamente distais, o que não casa com Takayasu.

Alternativa C: INCORRETA. A arterite de células gigantes (arterite temporal) acomete idosos (>50 anos), com sintomas sistêmicos (cefaleia, claudicação mandibular, alterações visuais) e elevações de provas inflamatórias. Trata-se de uma vasculite de vasos de médio/grande calibre na cabeça, não de oclusões digitais em um adulto jovem. Logo, não é compatível com o quadro.

Alternativa D: CORRETA. A arteriopatia induzida por cocaína explica muito bem o cenário: jovem com isquemia digital, exames imunológicos e inflamatórios normais, troncos proximais preservados na arteriografia e oclusões distais com colaterais. A cocaína provoca intensa vasoconstrição, lesão endotelial e tende a favorecer trombose arterial distal, podendo mimetizar a doença de Buerger angiograficamente. A ausência de tabagismo e de sinais de vasculite sistêmica, somadas às características angiográficas, tornam a hipótese de arterite por cocaína a mais provável. Clinicamente, o manejo inclui cessação da droga, medidas de revascularização quando possível e suporte vascular/analgésico; fique ligado que muitos pacientes ocultam o uso, então investigar substâncias vasoconstritoras é o pulo do gato.

Resposta: Alternativa D