Dica do autor: o caso descrito apresenta um adulto jovem, magro, com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia e perda ponderal significativa), sem história familiar de diabetes e com falência ao tratamento com antidiabéticos orais. Esses dados devem imediatamente levantar a suspeita de Diabetes Mellitus tipo 1 ou LADA (diabetes autoimune latente do adulto) — uma forma de diabetes que se inicia em adultos, mas com característica autoimune e progressiva falência da célula beta pancreática.

Diante desse contexto clínico, a conduta precisa ser pautada nas diretrizes mais atualizadas, que são as do PCDT 2024. Segundo o protocolo, a insulinoterapia deve ser iniciada com insulina NPH em dose única noturna, na dose de 0,2 a 0,3 UI/kg, com possibilidade de ajuste e divisão em duas aplicações diárias (manhã e noite) em caso de não controle. A glibenclamida deve ser suspensa por risco de hipoglicemia e por ser ineficaz nesse perfil de paciente. A metformina pode ser mantida se houver boa tolerância e função renal preservada.

Portanto, o manejo inicial deve ser feito na atenção primária com esse esquema de insulinização simples e seguro, e o paciente deve ser referenciado ao especialista para confirmação diagnóstica (com dosagem de autoanticorpos, se disponível) e eventual intensificação do tratamento com esquemas basais-bolus, se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar doses de glibenclamida e metformina não é indicado, pois o paciente já está em doses máximas e não houve resposta clínica. Manter sulfonilureia (glibenclamida) em um paciente com provável LADA ou DM1 é ineficaz e aumenta o risco de hipoglicemia. Além disso, iniciar NPH apenas à noite sem considerar ajuste futuro é uma abordagem incompleta.

Alternativa B: INCORRETA. Embora introduza insulina NPH em dois períodos (manhã e noite), essa alternativa mantém a glibenclamida, o que contraria o PCDT 2024, que orienta a suspensão dessa medicação em casos de insulinização. Além disso, iniciar com duas aplicações de NPH não é o passo inicial preconizado, salvo em pacientes com descompensação severa e sob supervisão.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa está totalmente em conformidade com o PCDT 2024. Indica a suspensão da glibenclamida, mantém a metformina se tolerada, e propõe o início da insulina NPH na dose recomendada de 0,2 a 0,3 UI/kg/dia, preferencialmente à noite, com possibilidade de divisão em duas doses, caso não haja controle glicêmico adequado. Essa é a conduta segura, eficaz e viável no contexto da atenção primária.

Alternativa D: INCORRETA. Essa alternativa antecipa um esquema basal-bolus (NPH + insulina regular), que embora seja o ideal em pacientes com DM1 confirmado, não está preconizado como início de insulinoterapia no PCDT 2024 para a atenção primária, exceto em casos hospitalares ou sob supervisão especializada. Além disso, insulina regular antes de apenas uma refeição (café da manhã) é insuficiente e não cobre as demais refeições.

Resposta: Alternativa C