Dica do autor: O quadro descreve um adulto com hiper­glicemias persistentes muito elevadas, sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia), perda ponderal significativa em curto período e sinais de resistência insulínica (acantose nigricans). Isso tudo aponta para diabetes mellitus descompensado com caráter catabólico e risco de desidratação. O pulo do gato aqui é entender que quando há glicemia de jejum muito elevada (geralmente > 250–300 mg/dL), sintomas claros e perda de peso, iniciar apenas mudança de estilo de vida ou esperar para começar antidiabéticos orais não é seguro: o tratamento inicial deve corrigir rapidamente a hiperglicemia e o estado catabólico, reidratar e prevenir complicações agudas (cetose, descompensação). Na prática, usamos insulina basal para estabilizar o paciente: é simples, eficiente e reversível — permite recuperar massa e estado metabólico, diminuir glucotoxicidade e só então, se possível, migrar para esquema oral (metformina) ou manutenção conforme resposta. Uma dose inicial prática e frequentemente adotada é 0,1–0,2 U/kg ou uma dose fixa de 10 U de insulina NPH ao deitar, com reavaliação clínica e glicêmica nos dias seguintes para ajuste. Fique ligado: após corrigir desidratação e reduzir a glicemia, avaliar hemoglobina glicada, função renal e reconsiderar esquema (introduzir metformina se indicado, reduzir/retirar insulina gradativamente se houver recuperação da função pancreática e controle glicêmico).

Alternativa A: INCORRETA. Tratar apenas com orientações sobre dieta e exercício neste momento é inadequado. O paciente apresenta glicemias de jejum persistentemente >300 mg/dL, sintomas francos e perda ponderal progressiva — quadro de hiperglicemia sintomática que requer intervenção medicamentosa imediata. Adiar tratamento coloca o paciente em risco de complicações agudas e manutenção do estado catabólico.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina é o antidiabético de primeira linha para a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e resistência insulínica, mas na situação descrita seu uso isolado como primeira ação imediata não é o ideal. Com glicemias muito elevadas, desidratação e perda de peso, precisa-se normalizar o metabolismo com insulina primeiro; além disso, ao iniciar metformina é preciso garantir que a função renal esteja estável e o paciente não esteja em risco de acidose ou descompensação, o que exige avaliação e estabilização prévias.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureias (como glibenclamida) estimulam secreção de insulina e podem reduzir glicemia, mas têm risco de hipoglicemia e não são o ideal em quadro catabólico com sintomas pronunciados e glicemias muito altas. Além disso, em fases iniciais de descompensação grave podem ser insuficientes para reverter rapidamente o estado hiperglicêmico e não tratam a desidratação—situação que pede insulina.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar insulina NPH 10 U ao deitar é conduta apropriada para este cenário: dose basal inicial prática que ajuda a reduzir a glicemia noturna e diurna subsequente, combater o estado catabólico e permitir reavaliação rápida. A insulina basal corrige glucotoxicidade, facilita ganho de peso se necessário e dá margem para ajustar doses conforme glicemias capilares nos dias seguintes. Posteriormente, após estabilização e reidratação, pode-se introduzir ou manter metformina e tentar deescalonar a insulina conforme resposta.

Resposta: Alternativa D