Dica do autor: O essencial quando a mulher com hipertensão planeja gestar é antecipar a revisão terapêutica: alguns anti-hipertensivos (IECA e BRA) têm risco fetal claro e devem ser suspensos antes da concepção, enquanto outros têm histórico de segurança na gravidez e podem ser usados. Alfametildopa é um clássico na obstetrícia por não ter efeito teratogênico e por manter controle pressórico aceitável durante a gestação; labetalol e nifedipino são outras opções seguras e frequentemente utilizadas. Diuréticos tiazídicos, como hidroclorotiazida, não são protocolares como primeira linha em gestantes, mas, se já fazem parte do esquema e a paciente estiver estável sem sinais de hipovolemia ou prejuízo fetal, muitas vezes podem ser mantidos com monitorização (eletrólitos, função renal, crescimento fetal). O pulo do gato é: interromper IECA/BRA antes da tentativa de concepção, substituir por uma opção segura e acompanhar de perto pressão arterial e possíveis efeitos colaterais maternos e fetais.

Alternativa A: CORRETA. Substituir o IECA por alfametildopa e manter a HCTZ é a conduta adequada no contexto de planejamento gestacional: os inibidores da enzima conversora são contraindicados na gravidez por efeitos fetais adversos (principalmente no 2º/3º trimestres) e devem ser trocados antes da concepção por drogas com perfil de segurança estabelecido, como a alfametildopa. A manutenção da hidroclorotiazida pode ser aceita quando a paciente já está compensada e sem sinais de hipovolemia, com acompanhamento laboratorial e ultrassonográfico para crescimento fetal; portanto, essa alternativa é a mais razoável e pragmática na clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Manter os medicamentos em uso apesar do IECA não é aceitável: a pressão estar controlada não anula o risco teratogênico e fetal associado aos IECA (lesão renal fetal, oligohidrâmnio, alterações ósseas, insuficiência renal neonatal). No planejamento reprodutivo, a estratégia é trocar o agente potencialmente nocivo por outro seguro antes de interromper a contracepção e iniciar a tentativa de gestação.

Alternativa C: INCORRETA. Substituir o IECA por um bloqueador de receptor de angiotensina também é errado: os BRA/ARBs têm o mesmo perfil de risco que os IECA para o feto e também são contraindicados na gravidez. Trocar um por outro não elimina o perigo e não é recomendado no pré-concepção nem na gestação.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir os medicamentos por levomepromazina está completamente equivocado: levomepromazina é um antipsicótico/antiemético e não um anti-hipertensivo apropriado; além de não tratar a hipertensão, pode trazer efeitos adversos importantes para a mulher e para o feto. Portanto é uma opção inapropriada e potencialmente perigosa.

Resposta: Alternativa A