Dica do autor: Nesta questão, temos o caso de uma paciente chamada Sra. Maria do Carmo, de 50 anos, com diabetes mellitus e em uso de glibenclamida e metformina para o controle da glicemia. No entanto, seu controle glicêmico está subótimo, com glicemia capilar de 290 e HbA1c de 9%. Além disso, a paciente apresenta excesso de peso, com um índice de massa corporal (IMC) de 35,15 kg/m². O médico de família está preocupado e busca otimizar o tratamento para a paciente. Para responder corretamente, é necessário considerar as opções de condução adequadas nesse caso.

Alternativa A: INCORRETA. A insulinização plena não é o primeiro passo no tratamento dessa paciente. A insulinização é indicada quando há falha nas terapias orais ou quando existem situações especiais que demandam o uso de insulina como tratamento inicial. Podemos considerar iniciar a insulina, mas não de forma plena.

Alternativa B: INCORRETA. A metformina não precisa ser necessariamente retirada ao iniciar a insulinização. A metformina é um medicamento oral antidiabético que atua principalmente reduzindo a produção de glicose pelo fígado e melhorando a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos. Em muitos casos, a metformina é mantida mesmo com o uso de insulina, visto que não traz consigo o risco de hipoglicemia, como outros antidiabéticos orais.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia bariátrica é uma opção terapêutica a ser considerada em pacientes com obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m²) ou obesidade grau 2 com comorbidades (IMC ≥ 35 kg/m²) que não responderam adequadamente às medidas de estilo de vida e terapia medicamentosa convencional. No caso da paciente em questão, que possui um IMC acima de 35 kg/m² e diabética, a cirurgia bariátrica pode ser uma opção a ser considerada, dependendo da resposta ao tratamento convencional.

Alternativa D: INCORRETA. A prática de atividade física e a modificação dos hábitos alimentares são fundamentais no tratamento do diabetes mellitus e devem ser incentivadas em todas as fases do tratamento. Essas medidas ajudam a melhorar o controle glicêmico, promovem a perda de peso e têm benefícios adicionais para a saúde cardiovascular e geral da paciente.

Alternativa E: CORRETA. A insulina ao deitar pode ser iniciada na dose de 10 UI e os ajustes da dose devem basear-se na glicemia de jejum. A insulina ao deitar é uma opção terapêutica comumente utilizada para o controle glicêmico noturno em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e é chamada de insulina "bedtime". A dose inicial de insulina é individualizada de acordo com as necessidades do paciente e deve ser ajustada com base nos resultados da glicemia de jejum, mas é bastante comum que se inicie com a dose de 10 UI. Os ajustes da dose são feitos progressivamente até atingir o controle glicêmico desejado.

Resposta: Alternativa E.

Nível de dificuldade: Moderada. Essa questão requer conhecimento sobre o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, incluindo as opções terapêuticas disponíveis, o uso de insulina e a importância das medidas não farmacológicas, como atividade física e modificação dos hábitos alimentares. Além disso, é necessário compreender a abordagem individualizada no tratamento do diabetes, levando em consideração fatores como peso, controle glicêmico e comorbidades.