Dica do autor: A endocardite em prótese valvar é diferente da endocardite de valva nativa: além da maior chance de agentes como estafilococos coagulase-negativos e S. aureus, há risco significativo de infecção periprotésica com extensão para o anel, formação de fístulas e regurgitação paraprotética. No manejo inicial, a coleta de hemoculturas antes de qualquer antibiótico é mandatório. Empiricamente, em paciente com prótese mecânica e suspeita de endocardite protética tardia, opta‑se por cobertura para estafilococos resistentes (vancomicina) e uso de aminoglicosídeo (gentamicina) para sinergismo inicial; em infecções confirmadas por estafilococos da prótese, acrescenta‑se rifampicina quando apropriado para penetrar biofilme. A indicação de cirurgia é criteriosa: presença de insuficiência valvar grave ou regurgitação paraprotética com repercussão hemodinâmica, presença de abscesso/perda de continuidade do anel, infecção persistente apesar de antibioticoterapia adequada, ou risco alto de embolia por vegetação grande. Quanto à anticoagulação em portador de prótese mecânica, deve‑se ponderar risco de hemorragia versus trombose prostética; história de AVC hemorrágico recente contraindica anticoagulação temporariamente, mas, quando o evento ocorreu há tempo suficiente (no caso, 4 meses), costuma‑se manter a anticoagulação, especialmente diante do alto risco de trombose de prótese e embolia. Resumindo o pulo do gato: hemoculturas + cobertura para Staphylococcus (vancomicina) com gentamicina de sinergismo, pensar em rifampicina para infecção protética por estafilococos, e cirurgia precoce na presença de falha protética grave/lesão perivalvar — sem suspender anticoagulação apenas por hábito, mas avaliando o tempo desde o AVC hemorrágico.

Alternativa A: INCORRETA. Anfotericina B sugere tratamento de endocardite fúngica — situação rara e geralmente associada a fatores de risco específicos (uso prolongado de cateteres, drogas IV, candidemia), não compatível com o quadro clínico mais sugestivo de endocardite bacteriana protética por estafilococos/enterococos. Além disso, a estratégia de suspender anticoagulação não é automática: o AVC hemorrágico foi há 4 meses, tempo suficiente para reavaliar continuação da anticoagulação em portador de prótese mecânica. Portanto a combinação e a conduta propostas não são adequadas ao caso.

Alternativa B: CORRETA. Vancomicina + gentamicina é uma escolha empírica adequada para endocardite em prótese, cobrindo estafilococos (incluindo MRSA e estafilococos coagulase‑negativos) e fornecendo sinergismo inicial. No contexto de paraprotético grave com vegetações e disfunção protética, a indicação de cirurgia de troca valvar é clara — objetivo é controlar a fonte infecciosa e corrigir a insuficiência/instabilidade estrutural. Manter anticoagulação é aceitável aqui porque o episódio de AVC hemorrágico ocorreu há 4 meses; o risco de trombose de prótese é alto se se retirar desnecessariamente a anticoagulação. Lembre‑se: sempre colher hemoculturas antes de iniciar antibióticos e acrescentar rifampicina posteriormente se cultura confirmar estafilococo protético, de acordo com avaliação microbiológica e interação medicamentosa.

Alternativa C: INCORRETA. Penicilina direciona para estreptococos sensíveis, que são causa menos provável em prótese tardia; rifampicina sozinho não é esquema inicial adequado sem cobertura para estafilococos e enterococos e sem gentamicina/vancomicina associadas conforme o germen isolado. Além disso, a presença de regurgitação paraprotética grave é indicação de cirurgia — não basta apenas acompanhamento com ecocardiogramas seriados quando há disfunção protética significativa e risco hemodinâmico.

Alternativa D: INCORRETA. Ampicilina + gentamicina é esquema classicamente usado para enterococos sensíveis, mas não cobre adequadamente stafilococos resistentes ou estafilococos coagulase‑negativos comuns em próteses. Suspender anticoagulação e usar vasodilatadores periféricos não respondem ao problema central: há falha protética com regurgitação paraprotética grave que exige avaliação cirúrgica. Vasodilatadores periféricos não tratam infecção nem a complicação mecânica.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação anfotericina B + oxacilina é incoerente (anfotericina indica fungo; oxacilina é para S. aureus sensível) e não é terapia empírica racional para endocardite protética. Realizar cateterismo cardíaco não é parte do manejo rotineiro de endocardite e pode expor o paciente a riscos desnecessários; a prioridade é anticoagulação adequada, antibioticoterapia dirigida e avaliação para cirurgia valvar quando indicada.

Resposta: Alternativa B