Dica do autor: O pulo do gato no tratamento do tabagismo é avaliar a dependência e casar o nível de dependência com a intervenção farmacológica adequada. Pacientes com alta dependência nicotínica (Fagerström ≥ 6–7) têm menor chance de sucesso apenas com aconselhamento e maior benefício com medicação. As opções de primeira linha são reposição de nicotina (diversas apresentações), bupropiona e vareniclina — sendo aceitável, em casos selecionados, a combinação de duas modalidades (ex.: bupropiona + TRN ou TRN combinada: adesivo diário + terapias de alivio rápido). Bupropiona age como inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina e reduz sintomas de abstinência e desejo; a posologia clássica é 150 mg/dia por 3–7 dias, seguindo 150 mg duas vezes ao dia (300 mg/dia) por até 12 semanas, iniciando idealmente 1–2 semanas antes da data para parar. A TRN em adesivo tem esquema 21→14→7 mg em mudança mensal e deve ser aplicada em pele sem pelos, trocada diariamente; é uma opção útil isolada ou em combinação. Amitriptilina não é recomendação de primeira linha (e tem perfil de efeitos adversos maior); terapia apenas comportamental é útil, mas, em dependência alta, a farmacoterapia aumenta significativamente chances de cessação. Fique ligado nas contraindicações: bupropiona é contraindicada em histórico de convulsões, transtornos alimentares e uso recente de IMAOs; monitorar sintomas neuropsiquiátricos e interações.

Alternativa A: CORRETA. Esta conduta reflete a prática recomendada para paciente dependente com escore alto no Fagerström: iniciar bupropiona com titulação (150 mg/dia por 3–5 dias e depois 150 mg 12/12h, total 300 mg/dia) por até 12 semanas e associar terapia de reposição de nicotina. A combinação fornece efeitos aditivos sobre desejo e sintomas de abstinência, aumentando a probabilidade de sucesso em comparação à monoterapia. Importante iniciar a bupropiona antes da data de cessação quando possível, revisar contraindicações (risco de convulsão, anorexia/bulimia, uso de IMAO) e acompanhar efeitos colaterais (insônia, boca seca, ansiedade) e interação com outras medicações.

Alternativa B: INCORRETA. Adesivos 21/14/7 mg são eficazes e a técnica de aplicação descrita está correta, mas, no quadro de alta dependência nicotínica e com paciente motivado, o ideal muitas vezes é usar associação farmacológica (bupropiona ou vareniclina + TRN) ou TRN combinada (adesivo + goma/lozenges) para aumentar chances de sucesso. Assim, oferecer apenas o adesivo sozinho subestima o benefício da combinação em dependência alta.

Alternativa C: INCORRETA. A terapia cognitivo-comportamental e o aconselhamento são essenciais e sempre devem acompanhar o tratamento, mas em fumantes com alta dependência a farmacoterapia é indicada porque dobra ou triplica as chances de abstinência em relação ao aconselhamento isolado. Postergar a medicação ou confiar só na terapia comportamental não é a melhor estratégia neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Amitriptilina não é tratamento de primeira linha para cessação tabágica: evidências são limitadas e o perfil de eventos adversos (sedação, efeitos anticolinérgicos, risco cardiovascular em doses maiores) torna-a menos adequada. O esquema descrito (25 mg/dia aumentando a cada 15 dias) não reflete recomendações consolidadas para tabagismo e, portanto, não é a conduta mais apropriada para este paciente.

Resposta: Alternativa A