Dica do autor: O diagnóstico do tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma combinação de raciocínio clínico (probabilidade pré-teste) e exame complementar dirigido. O pulo do gato é avaliar a probabilidade clínica — scores como Wells ou Geneva ajudam a estratificar em baixa, intermediária ou alta probabilidade. Em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade, um dímero D negativo (preferencialmente ajustado por idade) tem alto valor preditivo negativo e permite descartar TEP sem necessidade de imagem. A angiotomografia computadorizada de artérias pulmonares (angio-TC) é hoje a principal ferramenta de imagem, por sua disponibilidade e capacidade de visualizar trombos centrais e segmentares; porém, o verdadeiro padrão-ouro histórico é a arteriografia pulmonar, que é invasiva e raramente usada apenas para diagnóstico isolado. A cintilografia ventilação-perfusão (V/Q) mantém papel importante, especialmente quando a angio-TC é contraindicada (insuficiência renal, contraste iodado, suspeita na gravidez) — um exame normal ou com padrão de baixa probabilidade tem alto valor preditivo negativo em contexto de baixa probabilidade clínica. Já o ecocardiograma é útil no estratificação de risco (avaliar disfunção ventricular direita em TEP maciço/submaciço) e em situações de instabilidade hemodinâmica, mas não substitui a imagem diagnóstica rotineira em pacientes estáveis. No fim das contas, bata o olho na probabilidade clínica e use dímero D e imagem de forma racional.

Alternativa A: INCORRETA. A angiotomografia de artérias pulmonares é a primeira escolha em muitos centros por sua sensibilidade e especificidade, além de permitir diagnóstico alternativo, mas chamá-la de "padrão-ouro" é exagero técnico: o padrão-ouro histórico é a arteriografia pulmonar (invasiva). Na prática clínica, a angio-TC é o exame de imagem mais usado, mas não é o referencial absoluto em termos metodológicos.

Alternativa B: INCORRETA. O dímero D tem papel importante, mas não deve ser usado automaticamente em todos os casos suspeitos internados. Seu valor está em excluir TEP quando a probabilidade pré-teste é baixa ou intermediária; em pacientes com alta probabilidade clínica ou em situações de internação com múltiplos fatores que elevam o dímero (infecção, inflamação, pós-operatório), a utilidade é limitada pela baixa especificidade. Portanto, não é indicado rotineiramente para todos os pacientes admitidos no pronto-socorro sem considerar a probabilidade clínica.

Alternativa C: CORRETA. A cintilografia ventilação-perfusão realmente tem alto valor preditivo negativo quando o estudo é normal ou quando o contexto clínico mostra baixa probabilidade pré-teste — ou seja, um V/Q normal (ou um padrão de baixa probabilidade acompanhado de baixa probabilidade clínica) praticamente afasta o diagnóstico de TEP com boa confiabilidade. É por isso que, em pacientes com baixa probabilidade e V/Q normal, não se exige imagem adicional.

Alternativa D: INCORRETA. O ecocardiograma é importante para avaliar comprometimento hemodinâmico: presença de sobrecarga do ventrículo direito sugere TEP de maior gravidade e ajuda em decisões terapêuticas emergenciais. Contudo, não deve fazer parte da rotina diagnóstica de todos os casos suspeitos de TEP — não tem sensibilidade/especificidade para substituir angio-TC ou V/Q em pacientes estáveis. Seu lugar é mais na avaliação de risco e em pacientes instáveis.

Resposta: Alternativa C