Dica do autor: As doenças pleurais pedem que a gente saiba diferenciar rapidamente transudato de exsudato, reconhecer causas clínicas e aplicar o raciocínio diagnóstico. O pulo do gato é conhecer os critérios de Light (proteína pleural/sérica >0,5; DHL pleural/sérica >0,6; ou DHL pleural >2/3 do limite superior da normalidade sérica) para classificar exsudatos. Quilotórax (líquido leitoso rico em triglicerídeos) resulta de lesão do ducto torácico — causas incluem trauma, cirurgia torácica ou lesão iatrogênica por punção venosa central; o manejo inicial costuma ser conservador (drenagem pleural, jejum/TPN ou dieta com triglicerídeos de cadeia média, octreotida), reservando-se a ligadura cirúrgica do ducto para falha do tratamento conservador ou alto débito persistente. O mesotelioma pleural maligno é a neoplasia primária mais frequente da pleura e está fortemente ligado à exposição a amianto; clinicamente dá derrame pleural unilateral persistente, dor torácica e espessamento pleural. Derrames relacionados a pancreatite têm líquido exsudativo com amilase muito alta; doenças autoimunes e vasculites mais comumente produzem exsudatos. Na tuberculose pleural, a baciloscopia do líquido geralmente tem baixa sensibilidade — o diagnóstico costuma exigir ADA elevada, cultura do líquido ou, sobretudo, biópsia pleural com histologia.

Alternativa A: INCORRETA. Em quilotórax iatrogênico por punção venosa central a atitude inicial não é a ligadura precoce do ducto torácico. Começa-se com medidas conservadoras: drenagem pleural se necessário, restrição oral com nutrição com triglicerídeos de cadeia média ou nutrição parenteral total e uso de octreotida para reduzir o fluxo linfático. A ligadura cirúrgica do ducto é indicada quando há falha dessas medidas ou débito quiloso elevado e persistente.

Alternativa B: CORRETA. O mesotelioma pleural maligno é, de fato, a neoplasia primária mais comum da pleura; a maior parte das lesões pleurais neoplásicas, porém, são metastáticas. O mesotelioma associa-se classicamente à exposição ao amianto, provoca derrame pleural exsudativo persistente e espessamento pleural difuso — o diagnóstico exige prova histológica imunohistoquímica.

Alternativa C: INCORRETA. Pseudocisto pancreático produz derrame pleural exsudativo com amilase muito elevada — não é transudato. Granulomatose de Wegener (agora granulomatose com poliangeíte) e síndromes autoimunes como Sjögren, quando causam derrame, usualmente geram exsudatos também. Transudatos clássicos vêm de insuficiência cardíaca, cirrose (hidrotórax), síndrome nefrótica e hipoalbuminemia.

Alternativa D: INCORRETA. O valor limiar correto para relação DHL pleural/sérica nas regras de Light é 0,6 (ou seja, ≥0,6 indica exsudato), não 0,5. Além disso, a presença de qualquer um dos critérios de Light classifica o líquido como exsudato.

Alternativa E: INCORRETA. Na tuberculose pleural a baciloscopia do líquido pleural costuma ser negativa — a sensibilidade é baixa. O diagnóstico é mais frequentemente feito por ADA elevada no líquido pleural, cultura em meio específico (que aumenta sensibilidade mas demora) ou, preferencialmente, por biópsia pleural demonstrando granulomas com/sem bacilos.

Resposta: Alternativa B