Dica do autor: Em Janeiro de 2024 foram atualizados os critérios diagnósticos de sepse na pediatria por meio do Consenso internacional dos critérios para sepse pediátrica e choque séptico (International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock), que concluiu que para que se tenha o diagnóstico de sepse deve haver também disfunção orgânica associada, identificada por meio do escore de sepse de Phoenix, que avalia as disfunções orgânicas potencialmente fatais nos sistemas respiratório, cardiovascular, hematológico (avaliando apenas a coagulação) e neurológico. A sepse pediátrica passa a ser diagnosticada então pela presença de disfunção orgânica potencialmente fatal, definida pelo encontro de dois ou mais pontos no escore de sepse de Phoenix, associados a suspeita ou confirmação de infecção. Também mudou a definição de choque séptico, identificado em crianças

que preenchem os critérios para sepse (ou seja, pelo menos 2 pontos no escore de sepse de Phoenix e infecção suspeita ou confirmada) e pontuam pelo menos um ponto no componente cardiovascular (hipotensão grave para idade, lactato sérico > 5 mmol/L ou uso de medicação vasoativa).

O manejo adequado da sepse depende de reconhecimento precoce, ressuscitação volêmica agressiva e uso de agentes vasoativos quando necessário.

De acordo com as diretrizes mais recentes da Surviving Sepsis Campaign 2020 e Phoenix 2024, o tratamento da sepse grave e do choque séptico deve ser iniciado dentro da primeira hora. A reposição volêmica com cristaloides balanceados (60 mL/kg para crianças em terapia intensiva e até 40 mL/kg para aquelas sem UTI disponível) é a primeira abordagem. Caso a perfusão continue inadequada após a reposição volêmica (choque refratário a fluidos), a introdução de vasopressores e inotrópicos se faz necessária.

A escolha do agente vasoativo depende da fisiopatologia do choque séptico em cada paciente. Dessa forma, compreender essas indicações é essencial para a conduta rápida e eficaz no manejo da sepse pediátrica. Os agentes vasoativos mais recomendados são:

• Adrenalina (epinefrina): primeira escolha para choque séptico com hipoperfusão persistente.
• Noradrenalina (norepinefrina): indicada em casos de choque séptico com vasodilatação excessiva, sendo eficaz para manter a pressão arterial adequada.
• Dopamina: já foi a droga de escolha em diretrizes anteriores, mas atualmente não é mais recomendada como primeira linha, sendo reservada para casos em que adrenalina e noradrenalina não estão disponíveis.

Outras drogas podem ser consideradas quando estamos diante de um choque resistente a catecolaminas, como:

• Vasopressina: indicada principalmente em crianças que estão com doses altas de catecolaminas.
• Milrinona: inibidor da fosfodiesterase II que, por aumentar o AMP cíclico intracelular sem depender da ação de receptores celular, parece funcionar mesmo quando os receptores beta-adrenérgicos estão esgotados, melhorando a contratilidade cardíaca e reduzindo a resistência vascular periférica.
• Levosimendam: sensibilizador do cálcio que aumenta a contratilidade cardíaca e leva a vasodilatação, melhorando o débito cardíaco sem aumentar a demanda por oxigênio.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação está invertida. A dopamina já foi o agente de primeira linha, mas atualmente está caindo em desuso. As diretrizes mais recentes priorizam adrenalina e noradrenalina no manejo da sepse pediátrica, enquanto a dopamina é reservada para situações em que essas opções não estão disponíveis.

Alternativa B: INCORRETA. Tanto a adrenalina quanto a noradrenalina são agentes de primeira linha para sepse refratária a fluidos. Essa alternativa está incorreta porque classifica erroneamente essas drogas como de segunda linha, quando, na verdade, são as primeiras escolhas no tratamento do choque séptico.

Alternativa C: INCORRETA. A milrinona não é recomendada de rotina no choque séptico pediátrico, ams apenas quando estivermos diante de um choque refratário a catecolaminas, ou seja, que não melhora com o uso da adrenalina ou da noradrenalina.

Alternativa D: CORRETA. No manejo inicial da sepse grave e do choque séptico, podem ser utilizados diferentes agentes vasoativos, incluindo dopamina, noradrenalina e adrenalina. Segundo a Surviving Sepsis Campaign 2020, adrenalina e noradrenalina são as drogas de primeira escolha, mas a dopamina ainda pode ser usada caso essas opções não estejam disponíveis.

Resposta: Alternativa D