Dica do autor: Em Janeiro de 2024 foram atualizados os critérios diagnósticos de sepse na pediatria por meio do Consenso internacional dos critérios para sepse pediátrica e choque séptico (International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock), que concluiu que para que se tenha o diagnóstico de sepse deve haver também disfunção orgânica associada, identificada por meio do escore de sepse de Phoenix, que avalia as disfunções orgânicas potencialmente fatais nos sistemas respiratório, cardiovascular, hematológico (avaliando apenas a coagulação) e neurológico. A sepse pediátrica passa a ser diagnosticada então pela presença de disfunção orgânica potencialmente fatal, definida pelo encontro de dois ou mais pontos no escore de sepse de Phoenix, associados a suspeita ou confirmação de infecção. Diante desse novo conceito de sepse, deixa de existir o termo “sepse grave”, já que por definição, toda sepse estará associada à disfunção orgânica e, portanto, deverá ser considerada grave. Também mudou a definição de choque séptico, identificado em crianças que preenchem os critérios para sepse (ou seja, pelo menos 2 pontos no escore de sepse de Phoenix e infecção suspeita ou confirmada) e pontuam pelo menos um ponto no componente cardiovascular (hipotensão grave para idade, lactato sérico > 5 mmol/L ou uso de medicação vasoativa).

Lembre-se que em crianças o choque séptico pode se manifestar de forma mais insidiosa do que nos adultos, pois a hipotensão tende a ser um achado tardio. Por isso, é essencial o reconhecimento precoce de sinais clínicos sutis, como:

• Taquicardia desproporcional à febre;
• Alteração do nível de consciência (apatia, prostração);
• Extremidades frias, pulsos periféricos fracos, tempo de enchimento capilar prolongado;
• Taquipneia ou desconforto respiratório;
• Hipotensão arterial (em fases tardias);
• Perfusão central preservada com má perfusão periférica (choque séptico compensado).

O foco pulmonar é uma das principais causas de sepse em crianças, especialmente em menores de cinco anos. A pneumonia grave, associada a resposta inflamatória sistêmica, pode desencadear vasodilatação periférica e aumento da permeabilidade capilar, culminando no choque séptico.

As condutas imediatas são baseadas nas recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, que orientam:

1. Reconhecimento precoce do choque (mesmo sem hipotensão!);
2. Acesso venoso periférico calibroso o mais breve possível;
3. Reposição volêmica com solução cristaloide (NaCl 0,9% ou Ringer Lactato), em bolus de 20 mL/kg em etapa rápida (em até 15–20 minutos), podendo ser repetido até 60 mL/kg na primeira hora, monitorando sinais de sobrecarga;
4. Administração de antibiótico empírico precoce, idealmente dentro da primeira hora após o reconhecimento do choque;
5. Se não houver resposta adequada aos bolus, iniciar precocemente drogas vasoativas (adrenalina de escolha no Brasil para choque frio);
6. Considerar suporte ventilatório e investigação laboratorial completa.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Surviving Sepsis Campaign reforçam que a ressuscitação volêmica em bolus rápido com solução cristaloide é o pilar inicial do tratamento. Portanto, reconhecer os sinais precoces e agir com rapidez é crucial para reduzir mortalidade e prevenir a evolução para choque refratário ou falência múltipla de órgãos.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de citar a administração de cristaloide, essa alternativa erra ao diagnosticar como choque hipovolêmico. O quadro clínico da paciente, com febre, sinais de infecção respiratória, alteração perfusional e rebaixamento do nível de consciência, é compatível com choque séptico, não com perda volêmica aguda ou desidratação isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Choque cardiogênico por pneumonia não é o mais provável neste caso; além disso, a conduta de restringir líquidos está equivocada para o contexto de choque séptico. A intubação imediata só é indicada quando há rebaixamento importante da consciência ou falência respiratória, o que ainda não é o caso evidente aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Essa alternativa considera choque cardiogênico, o que não condiz com o quadro clínico apresentado. Além disso, indicar restrição hídrica e uso precoce de inotrópicos sem reposição volêmica inicial é inadequado no contexto de choque séptico compensado, o que pode agravar ainda mais a perfusão tecidual.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta sinais compatíveis com choque séptico por foco pulmonar, como febre, taquicardia, perfusão periférica prejudicada, prostração e taquipneia. A conduta descrita – acesso vascular e infusão de 10 a 20 mL/kg de cristaloide em bolus rápido – segue as diretrizes atuais da Surviving Sepsis Campaign e da SBP, sendo a abordagem correta e imediata para este cenário clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Aqui há confusão entre choque hipovolêmico e cardiogênico. Iniciar drogas cronotrópicas sem reposição volêmica em um quadro de choque séptico pode ser prejudicial. A restrição hídrica, mais uma vez, não é indicada inicialmente. O foco cardíaco também não é o mais compatível com o caso descrito, cujo foco mais provável é pulmonar.

Resposta: Alternativa D.