Dica do autor: A doença hemolítica perinatal (DHP) é o quadro de anemia fetal e do neonato resultante da hemólise em razão da incompatibilidade materno-fetal a antígenos eritrocitários. 

O processo de aloimunização se inicia a partir do contato da mulher Rh- com o sangue incompatível Rh+, seja por transfusão equivocada, seja por passagem transplacentária do sangue de feto Rh+ (hemorragia feto-materna). Esse evento desencadeia resposta imune primária contra o antígeno Rh, com a produção de anticorpos específicos. Gestantes sensibilizadas por antígenos eritrocitários, que não pelo fator Rh, apresentam, de maneira geral, melhores resultados perinatais. É necessário, porém, individualizar os casos, uma vez que o comportamento biológico dos diferentes antígenos é diverso.

A aloimunização a outros antígenos eritrocitários que não os do sistema Rh são relativamente incomuns, e apresentarão o mesmo seguimento, desde que comprovada sua capacidade hemolítica (consultar tabelas específicas). Além do anti-D, os anticorpos considerados mais hemolíticos são anti-cE e anti-Kell.

No primeiro contato, o anticorpo IgM não cruza a barreira placentária, não atingindo o feto. Em nova exposição materna ao antígeno Rh, desencadeiam-se novas respostas celular e humoral, de forma acelerada, com a produção de IgG, capazes de cruzar a placenta e aderir à membrana do eritrócito Rh+, levando à hemólise fetal. Essa destruição de hemácias leva ao aumento das eritropoieses medular e extramedular (fígado, baço, rins e placenta), com consequente hepatoesplenomegalia e surgimento de células imaturas no sangue periférico, principalmente reticulócitos e eritroblastos, caracterizando o termo eritroblastose fetal. 

A testagem sanguínea materna Rh e a pesquisa de anticorpos irregulares na circulação materna (Teste de Coombs Indireto) devem fazer parte do rastreamento de todas as gestantes, na primeira consulta do acompanhamento pré-natal (rastrear apenas as mulheres Rh negativo não permite o diagnóstico da sensibilização aos demais antígenos eritrocitários dos 39 sistemas de grupos sanguíneos nas mulheres Rh positivo). 

O seguimento pré-natal é preconizado de acordo com o resultado do Coombs Indireto:

- Negativo:

    • Realizar profilaxia conforme recomendado. 

    • Não se recomenda realizar CI após profilaxia, pois pode se mostrar positivo. 

    • Os títulos de anti-D após a profilaxia não costumam exceder 1:4 e, raramente, 1:8, podendo se manter positivos por até 8 a 12 semanas. 

- Positivo: 

    • Realizar pesquisa de anticorpos irregulares para identificação e titulação do(s) antígeno(s) envolvido(s), o que permite avaliar o risco de anemia fetal e norteia o acompanhamento da gestação. 

    • Em geral, a repercussão fetal com risco de anemia moderada a grave ocorre com titulações de anti-D ≥16. 

    • Títulos estáveis podem ser repetidos mensalmente, mas, quando há aumento maior ou igual a duas titulações, recomenda-se repeti-los em duas semanas. Nesses casos, deve-se prosseguir direto para a etapa de avaliação fetal.

A avaliação fetal com o objetivo principal de identificar fetos com risco de DHP. A ultrassonografia com doppler é fundamental. São avaliados sinais de suspeição, como aumento do líquido amniótico, incremento da espessura e da ecogenicidade placentária, ascite e hidropisia fetal. Essa avaliação deve ser feita entre 16 e 18 semanas.

O doppler possibilita avaliar a medida do pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média (PVS-ACM) fetal, que terá papel fundamental na avaliação de risco da anemia fetal. O aumento da velocidade da coluna de sangue é resultante do incremento do débito cardíaco, pela redução da viscosidade sanguínea que acompanha a anemia. A avaliação do PVS-ACM é considerada o melhor método de rastreamento de anemia fetal, identificando os fetos de risco antes da instalação de quadros graves, como hidropisia fetal.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Pode haver sensibilização aos demais antígenos eritrocitários dos diversos sistemas de grupos sanguíneos e, entre eles, há aqueles com capacidade hemolítica e que podem gerar casos tão graves quanto a isoimunização por Rh. 

Alternativa B: CORRETA. O coombs indireto positivo em gestantes Rh positivo tem forte associação com necessidade de hemotransfusão prévia, sendo capaz de sensibilizar os demais antígenos eritrocitários. Assim, para evitar maiores danos ao feto, é fundamental a realização de quantificação (titulação) e identificação do(s) anticorpo(s) irregular(es) através de um painel de identificação de anticorpos.

Alternativa C: CORRETA. TA aloimunização a outros antígenos eritrocitários que não os do sistema Rh e ABO são relativamente incomuns.

Alternativa D: CORRETA. O aumento da velocidade da coluna de sangue é resultante do incremento do débito cardíaco, pela redução da viscosidade sanguínea que acompanha a anemia. A avaliação do PVS-ACM é considerada o melhor método de rastreamento de anemia fetal, identificando os fetos de risco antes da instalação de quadros graves, como hidropisia fetal.

Resposta: Alternativa A.