Dica do autor: A gravidez, isoladamente, constitui um fator de risco para tromboembolismo venoso (TEV) por modificações do organismo gravídico. Comparado à população geral, o risco de eventos tromboembólicos é maior no período gestacional (4 a 50 vezes) e, mais ainda, no puerpério (2 a 5 vezes maior do que na gestação). Todos os fatores da tríade de Virchow estão presentes na gestação: estase venosa; hipercoagulabilidade; lesão endotelial. Com o aumento do volume uterino e compressão de vasos pélvicos e veia cava, associados à redução da resistência vascular periférica, temos estase venosa; a hipercoagulabilidade fisiológica da gestante para proteção contra hemorragias se deve à redução dos níveis de proteína S, aumento de resistência à proteína C ativada, aumento dos fatores de coagulação II, VII, VIII e X, aumento da fibrina e redução da atividade antifibrinolítica; e a lesão endotelial ocorre pela nidação, pelas ondas de invasão trofoblástica que remodelam as artérias espiraladas, com o próprio parto e com a dequitação placentária.

Pacientes com antecedente de trombose têm indicação de profilaxia com anticoagulante durante o período gravídico-puerperal, para evitar um novo episódio.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de qualquer tratamento anticoagulante em uma gestante com história prévia de trombose venosa profunda é uma abordagem inadequada. O risco de recorrência de trombose durante a gravidez é elevado, especialmente no período pós-parto, devido a alterações fisiológicas na coagulação que favorecem um estado pró-trombótico.

Alternativa B: INCORRETA. O ácido acetilsalicílico (AAS) é utilizado em algumas situações para prevenir complicações trombóticas, principalmente em casos de síndrome antifosfolipídica ou prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco. No entanto, no contexto específico de profilaxia de tromboembolismo venoso em uma gestante com história de TVP, o AAS não é suficiente como monoterapia. Ele não substitui a necessidade de anticoagulação com heparina, que é o tratamento padrão.

Alternativa C: CORRETA. A heparina profilática é a escolha correta para esta paciente. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é frequentemente utilizada devido ao seu perfil de segurança, facilidade de administração (injeções subcutâneas) e menor risco de complicações como trombocitopenia induzida por heparina. O objetivo da heparina profilática é reduzir o risco de recorrência de TVP sem aumentar excessivamente o risco de hemorragia. Esta conduta é especialmente importante durante a gravidez e o período pós-parto, quando o risco trombótico é maior.

Alternativa D: INCORRETA. A heparina terapêutica é indicada para o tratamento de trombose venosa profunda ou em situações onde há um risco extremamente alto de recorrência trombótica. No entanto, no caso de uma gestante com história passada de TVP e sem eventos trombóticos recentes, a profilaxia, e não a terapia completa, é a abordagem mais segura e eficaz.

Alternativa E: INCORRETA. O warfarin é um anticoagulante oral que é contraindicado durante a gestação, especialmente no primeiro trimestre, devido ao seu potencial teratogênico. O warfarin pode causar anomalias fetais, como embriopatia por warfarin, e complicações hemorrágicas. Ele pode ser considerado no pós-parto, após a suspensão da amamentação, mas não é adequado para uso durante a gravidez.

Resposta: Alternativa C.