Dica do autor: Depois de cirurgia bariátrica o surgimento de colelitíase é resultado de um conjunto de fatores fisiopatológicos: o emagrecimento rápido promove liberação massiva de colesterol para a bile, aumentando a supersaturação; paralelo a isso há redução do esvaziamento da vesícula (menos estímulo colecistoquinético por baixa ingestão de gorduras e por alterações neuro-hormonais), favorecendo estase; e, por fim, mudanças na circulação entero-hepática dos sais biliares e na microbiota intestinal alteram o pool de ácidos biliares, modificando a composição da bile e tornando-a mais litogênica. O pulo do gato para o clínico é entender que não é apenas o emagrecimento em si, mas essa interação entre mobilização de colesterol, estase vesicular e alteração do metabolismo dos ácidos biliares que explica a alta incidência de cálculos após perda ponderal rápida. Na prática, isso também impacta manejos: a colecistectomia profilática rotineira não é necessária para todo mundo, o acesso endoscópico à papila fica mais difícil após bypass gástrico e existem estratégias profiláticas (uso seletivo de ácido ursodesoxicólico, técnicas cirúrgicas e seguimento) que diminuem o risco de litíase sintomática.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que acontece em 50% dos pacientes após 2 anos é exagero. A incidência varia com a velocidade do emagrecimento, técnica operatória e população, mas a formação de cálculos é observada com frequência significativa (vários estudos apontam taxas de formação de cálculos entre ~20–40% em meses a anos após a cirurgia), sendo a porcentagem de pacientes sintomáticos menor (geralmente na casa dos dígitos percentuais). Ou seja, 50% é uma estimativa alta e categórica demais.

Alternativa B: INCORRETA. Após bypass gástrico em Y de Roux o acesso endoscópico convencional à papila duodenal por via oral é desafiador ou inviável por causa do estômago e alça biliopancreática excluídos e do comprimento das alças. Não temos “fácil” abordagem: são necessárias alternativas como CPRE por enteroscopia de dispositivo (double-balloon/ single-balloon), CPRE laparoscópica assistida, ou técnicas por via EUS/colangiografia percutânea dependendo do caso e do centro. Portanto a afirmação de que temos fácil abordagem está errada.

Alternativa C: CORRETA. Exato — a modificação da flora intestinal e a alteração do metabolismo dos ácidos biliares participam ativamente da mudança na composição da bile após cirurgia bariátrica. Essas alterações impactam o pool e a conjugação dos ácidos biliares, modificando a solubilidade do colesterol e favorecendo a formação de cálculos quando associadas à supersaturação por colesterol e à estase vesicular. É a explicação fisiopatológica completa e correta por trás do risco aumentado de litíase.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação absoluta de que “não há necessidade” de colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico é falsa. Hoje não se recomenda colecistectomia profilática em todos os pacientes bariátricos assintomáticos; no entanto, se o paciente apresenta colelitíase sintomática ou complicações (colecistite, pancreatite biliar, cálculos volumosos com risco), a colecistectomia concomitante é indicada. Então não é verdade que nunca há necessidade — há indicação individualizada.

Alternativa E: INCORRETA. A frase de que “todos os pacientes devem fazer uso de ácido ursólico” é equivocada por dois motivos: o termo correto para prevenção de litíase é ácido ursodesoxicólico, e o uso não é mandatório para todos. O ursodeoxicólico reduz a formação de cálculos em pacientes com emagrecimento rápido e é indicado de forma seletiva em protocolos (por exemplo nos primeiros meses após a cirurgia em pacientes de alto risco), mas não é prescrito rotineiramente para todos os operados sem avaliação individual.

Resposta: Alternativa C