Dica do autor: Tuberculose é, muitas vezes, uma doença de baixa carga bacilar em vários contextos clínicos — por isso o diagnóstico exige integração clínica, radiológica e laboratorial. A baciloscopia direta (Faraco/ Ziehl-Neelsen) tem boa especificidade, mas sensibilidade moderada: não detecta casos paucibacilares e muitos negativos são falsos negativos. Exames de maior sensibilidade, como testes moleculares (Xpert MTB/RIF) e cultura, aumentam a detecção. Na pleurite tuberculosa o líquido é tipicamente exsudativo, rico em linfócitos, e com elevações da adenosina deaminase (ADA) que, acima de determinados pontos de corte (habitualmente ~40 U/L), apoiam fortemente a hipótese diagnóstica, embora não sejam 100% específicos. Em tuberculose extrapulmonar o achado de baciloscopia positiva é raro — muitas vezes é necessário material por punção/biopsia para cultura ou PCR. Pacientes com HIV avançado podem ter radiografia pulmonar atípica — ausência de cavitações, infiltrados nos campos inferiores, disseminação miliar — o que exige alto grau de suspeição e uso de métodos complementares.

Alternativa A: CORRETA. Em portadores de HIV com imunossupressão marcada a apresentação radiológica costuma ser atípica: menos cavitação, infiltrados mais difusos ou nos campos inferiores, nódulos intersticiais e padrões miliar. Esse padrão atípico é reconhecido clinicamente e é o porquê de precisarmos de outros métodos diagnósticos além do RX quando há suspeita.

Alternativa B: CORRETA. Derrame pleural tuberculoso é geralmente exsudato com predomínio linfocitário e ADA elevada. Valores de ADA ≥ ~40 U/L em líquido pleural, em paciente jovem e em cenário epidemiológico compatível, têm alta sensibilidade e boa especificidade para tuberculose pleural, embora alterações inflamatórias ou neoplásicas possam elevar a ADA em situações menos comuns.

Alternativa C: CORRETA. A tuberculose extrapulmonar costuma ser paucibacilar, o que faz com que a baciloscopia seja frequentemente negativa. Por isso dependemos mais de cultura, histologia e técnicas moleculares (e da correlação clínica/imagenológica) para fechar o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Uma baciloscopia negativa no escarro NÃO afasta a tuberculose quando há suspeita clínica: a sensibilidade do exame é limitada e negativos não excluem doença. É preciso repetir amostras (idealmente 2–3), usar Xpert MTB/RIF, cultura e, se necessário, indução de escarro ou broncoscopia. Em casos com forte suspeita clínica e evidência radiológica, o negativo não impede investigação adicional nem, em cenários específicos, o início de tratamento empírico.

Resposta: Alternativa D