Dica do autor: O ânion gap (AG) é uma ferramenta prática para identificar a presença de ânions não mensuráveis no plasma — ou seja, quando ácidos orgânicos se acumulam no sangue. No cálculo clássico (Na+ - [Cl- + HCO3-]), o AG normalmente fica em torno de 8–12 mEq/L; valores acima sugerem presença de ácidos não mensuráveis, como lactato, corpos cetônicos, sulfatos, fosfatos e ácidos orgânicos. As causas clássicas de acidose metabólica com aumento do AG envolvem condições que geram acúmulo desses ânions: cetoacidose, acidose láctica, insuficiência renal avançada (retenção de ácidos urêmicos) e erros inatos do metabolismo que resultam em acúmulo de ácidos orgânicos. Por outro lado, perdas gastrointestinais de bicarbonato (como em diarréia) tipicamente provocam acidose metabólica hiperclorêmica com AG normal — o pulo do gato é lembrar que aí o cloro sobe para manter a eletroneutralidade, não aparecendo aumento do AG. Fique ligado: situações clínicas mistas podem mascarar o AG (ex.: diarréia + choque provocando lactato elevado), por isso interpretar o AG junto com o contexto clínico e exames (gasometria, eletrólitos) é essencial.

Alternativa A: INCORRETA. Na cetoacidose diabética há acúmulo de corpos cetônicos (principalmente beta-hidroxibutirato e acetoacetato), que são ânions orgânicos não mensuráveis pelo painel eletrolítico básico. Isso eleva o ânion gap, logo essa alternativa não responde à pergunta (ou seja, é causa clássica de aumento do AG).

Alternativa B: INCORRETA. Na insuficiência renal crônica/avançada ocorre retenção de ácidos (sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos e urêmicos) que aumentam o AG. A acidose urêmica é, portanto, tipicamente com aumento do ânion gap, não a situação buscada pela questão.

Alternativa C: CORRETA. Diarreia crônica geralmente provoca perda de bicarbonato pelas fezes, levando a acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal. O mecanismo é simples: a perda de HCO3- é compensada pela retenção relativa de Cl- para manter a neutralidade elétrica, portanto o AG não aumenta. No fim das contas, diarréia = acidose de AG normal, salvo se houver um processo adicional (ex.: hipotensão com acidose láctica) que aumente o AG.

Alternativa D: INCORRETA. Erros inatos do metabolismo que cursam com acidemias orgânicas (como acidemias orgânicas tipo propionica, metilmalônica, entre outras) geram acúmulo de ácidos orgânicos não mensuráveis e, portanto, aumento do ânion gap. São causas clássicas de AG alto, especialmente em lactentes e crianças com descompensação metabólica.

Resposta: Alternativa C