Dica do autor: Em obstrução de intestino grosso no idoso, o pulo do gato é lembrar que a causa mais frequente é o câncer de cólon. O quadro típico envolve dor abdominal em cólica, distensão progressiva e sinais de toxemia quando complica por isquemia ou perfuração. No Rx de abdome, a presença de distensão colônica difusa com ar livre sugere ruptura de víscera oca em topografia colônica, complicação mais plausível quando um tumor obstrui e a pressão luminal sobe até ocorrer perfuração. Vólvulo, diverticulite complicada e outras etiologias também entram no diagnóstico diferencial, mas têm achados clínicos e radiológicos que ajudam a diferenciar: vólvulo costuma apresentar imagem em “feijão” ou alça muito dilatada, frequentemente em pacientes com história prévia de constipação/retensão crônica; diverticulite complicada costuma começar com dor focal (quadrante inferior esquerdo) e quadro séptico localizado antes de evoluir para perfuração; polipose e doença inflamatória normalmente têm história prévia mais sugestiva (sangramento crônico, sintomas inflamatórios) e idade de apresentação diferente. No fim das contas, diante de obstrução colônica aguda com sinais de peritonite e ar livre em um homem de 60 anos sem história inflamatória prévia, o primeiro diagnóstico a ser considerado é tumor obstrutivo do cólon.

Alternativa A: INCORRETA. O vólvulo de sigmoide é causa importante de obstrução colônica aguda e pode evoluir para isquemia e perfuração. Entretanto, classicamente no Rx em pé/supino vemos imagem de alça muito dilatada em forma de "feijão" e a história costuma incluir episódios prévios de distensão intermitente em pacientes mais idosos com constipação crônica. Além disso, a presença de ar livre é compatível com perfuração, mas, considerando a epidemiologia e o contexto (idade, apresentação subaguda com leucocitose e desvio à esquerda), o câncer de cólon é causa mais provável globalmente.

Alternativa B: CORRETA. O câncer de cólon é a principal causa de obstrução colônica em adultos mais velhos. Um tumor exofítico ou estenosante pode provocar obstrução progressiva, distensão abdominal e, se houver necrose da parede por isquemia pressórica, perfuração com ar livre e peritonite. O quadro descrito – homem de 60 anos, distensão abdominal significativa, leucocitose com desvio à esquerda e Rx mostrando dilatação do cólon associada a ar livre – é compatível com obstrução colônica complicada por tumor, tornando essa a hipótese diagnóstica mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite aguda complicada pode levar a perfuração e ar livre, mas geralmente inicia com dor localizada no quadrante inferior esquerdo, febre e quadro inflamatório mais localizado; a dilatação difusa do cólon como principal achado é menos típica. Além disso, a diverticulite responsável por obstrução colônica franca é menos comum que neoplasia em pacientes dessa faixa etária. Na prática, diante desse quadro, diverticulite fica mais baixa na lista de probabilidade.

Alternativa D: INCORRETA. A polipose adenomatosa familiar pode ocasionar múltiplos pólipos que, se não tratados, aumentam risco de câncer de cólon ao longo da vida, mas costuma se manifestar mais cedo e com história familiar característica. Além disso, a polipose em si raramente causa obstrução aguda generalizada e perfuração de início agudo como descrito; o desfecho obstrutivo agudo em um paciente de 60 anos é muito mais compatível com tumor localizado do que com quadro de polipose não tratada.

Alternativa E: INCORRETA. Doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn) costuma começar em idade mais jovem e apresentar curso crônico com episódios recorrentes de dor, diarreia e sangramento. Embora complicações como megacólon tóxico, perfuração e obstrução possam ocorrer, o contexto epidemiológico e a apresentação subaguda/obstrutiva em um paciente de 60 anos sem história prévia tornam essa hipótese menos provável como causa primária do quadro descrito.

Resposta: Alternativa B