Dica do autor: A classificação de Siewert divide os adenocarcinomas da junção esofagogástrica em três tipos com base na localização do centro do tumor em relação à junção: tipo I (esofágico), tipo II (cardial verdadeiro) e tipo III (subcardial, comportamento mais gástrico). O pulo do gato na prática é reconhecer que o tipo III é, no fim das contas, um câncer gástrico proximal que invade a junção, portanto a estratégia cirúrgica segue a lógica do câncer gástrico: ressecção ampla do estômago (gastrectomia total) com retirada adequada dos linfonodos abdominais (linfadenectomia D2) e marginalmente ressecção do esôfago distal via abordagem trans-hiatal quando necessário. A reconstrução habitual é esofagojejunal em Y de Roux para restabelecer trânsito e reduzir refluxo biliar. Linfadenectomia mediastinal extensa não é rotineira para o tipo III, ao contrário do tipo I, e interposição colônica é uma gambiarra reservada para situações especiais (ex.: estômago inutilizável ou ressecções esofágicas muito longas). Em tumores localmente avançados porém ressecáveis, o tratamento é multimodal, mas a base continua sendo a cirurgia com margens oncológicas e linfadenectomia adequada. Para doença irresecável ou paliativa, aí sim quimio e derivações alimentares entram em cena, mas não como primeira escolha para um tipo III potencialmente ressecável.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrectomia subtotal + esofagectomia subtotal não é a conduta padrão para tumores tipo III. Como o tumor envolve proximalmente o estômago e a junção, o correto é gastrectomia total para garantir margem proximal e retirada de linfonodos perigáveis. A indicação de margem fixa de 5 cm depende do comportamento macroscópico e do tipo histológico, mas na prática proximalidade e extensão submucosa exigem gastrectomia total em muitos casos; além disso, a reconstrução com tubo gástrico remanescente pressupõe preservação suficiente do estômago, o que muitas vezes não ocorre em tipo III.

Alternativa B: CORRETA. Gastrectomia total com ressecção do esôfago distal (frequentemente por via trans-hiatal), linfadenectomia D2 e reconstrução esofagojejunal em Y de Roux é a conduta adequada para adenocarcinoma tipo III. Isso trata o tumor como câncer gástrico proximal: remove o compartimento linfático abdominal de alto risco (D2) e garante margem proximal no esôfago; a reconstrução em Y minimiza refluxo e é técnica bem estabelecida após gastrectomia total.

Alternativa C: INCORRETA. Esofagogastrectomia com reconstrução colônica não é rotina para tipo III. A interposição colônica é uma alternativa quando o estômago não pode ser usado (ex.: ressecções prévias ou estômago comprometido) ou quando a extensão esofágica é grande e impõe uma reconstrução mais longa; não se indica rotineiramente como primeira escolha. Além disso, linfadenectomia mediastinal extensa não é padrão para tipo III — a drenagem linfática mais relevante é abdominal (D2).

Alternativa D: INCORRETA. Bypass cervicojejunal retroesternal com reconstrução colônica e quimioterapia sistêmica é uma estratégia paliativa e não o tratamento de escolha para um tumor tipo III ressecável. Tunelização retroesternal e interposição colônica são procedimentos usados em cenários específicos ou paliativos, não como primeira linha em doença potencialmente curável.

Alternativa E: INCORRETA. Quimioterapia sistêmica com fluoracil e cisplatina e jejunostomia de nutrição é abordagem paliativa/adjunta para doença irresecável ou muito avançada. Em adenocarcinoma tipo III ressecável, a cirurgia com linfadenectomia adequada continua sendo o pilar do tratamento; terapia sistêmica pode ser neoadjuvante ou adjuvante conforme caso, mas não substitui a ressecção cirúrgica quando o objetivo é cura.

Resposta: Alternativa B