Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre pede logo na cabeça: placenta prévia versus descolamento prematuro da placenta (DPP). O pulo do gato para diferenciar é a presença ou não de dor, tônus uterino e o estado fetal. Placenta prévia costuma se apresentar com sangramento súbito, indolor, vermelho vivo, muitas vezes intermitente ou com episódios recorrentes, e o útero está com tônus normal. Já o DPP provoca dor intensa, útero endurecido (hipertônico), retrátil e frequentemente sofrimento fetal; é clássico em pacientes com hipertensão crônica, pré-eclâmpsia, trauma ou uso de cocaína. Fatores de risco para placenta prévia são cicatriz uterina prévia (cesárea), multiparidade, idade materna avançada e, em menor grau, tabagismo. Para DPP, hipertensão arterial é um dos principais fatores. No atendimento inicial, a investigação inclui estabilização materna, monitorização fetal, toque digital evitado e avaliaç��o por ultrassonografia transabdominal para localizar a placenta — o achado de placenta baixa confirma o diagnóstico e explica sangramentos indolores e recorrentes.

Alternativa A: INCORRETA. Descolamento prematuro de placenta (DPP) costuma causar dor intensa e aumento do tônus uterino, com útero doloroso e rígido, além de maior risco de comprometimento fetal. A paciente descrita está afebril, sem dor abdominal, com tônus uterino normal e BCF preservado — quadro mais compatível com placenta prévia. Embora hipertensão crônica seja fator de risco para DPP, a apresentação clínica não bate com essa hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Sangramento vermelho vivo, início súbito, episódios recorrentes e ausência de dor nem hipertonia uterina apontam fortemente para placenta prévia. Além disso, história de cesárea prévia (cicatriz uterina) é um fator de risco clássico para implantação baixa da placenta, porque áreas de cicatriz apresentam menor vascularização e favorecem o implante placentário em segmento uterino inferior. Ou seja: quadro clínico + cicatriz uterina = placenta prévia é a hipótese principal.

Alternativa C: INCORRETA. O tabagismo é um fator de risco tanto para placenta prévia quanto para DPP, mas associar DPP ao quadro descrito não faz sentido pela ausência de dor, tônus normal e BCF preservado. Portanto, ainda que o tabagismo seja relevante, a apresentação clínica não favorece descolamento.

Alternativa D: INCORRETA. Moléstia trofoblástica gestacional costuma manifestar-se precocemente na gestação, com crescimento uterino discrepante, sangramento variável e níveis muito elevados de beta-hCG; é rara apresentá‑la como sangramento indolor de 29 semanas em uma gestação aparentemente normal. O tabagismo também não torna essa associação verossímil no contexto apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Embora placenta prévia esteja corretamente citada, hipertensão arterial crônica não é o fator de risco mais típico para ela — hipertensão está mais associada ao risco de DPP. O fator de risco clássico para placenta prévia, e presente nesta paciente, é a cicatriz uterina prévia (cesárea), razão pela qual esta alternativa é incorreta.

Resposta: Alternativa B