Dica do autor: O pulo do gato na indicação de trombólise no infarto agudo do miocárdio é juntar tempo e eletrocardiograma. Trombólise é indicada quando há dor isquêmica de presença contínua (habitualmente >30 minutos) e início recente (até 12 horas, com maior benefício nas primeiras horas) associada a evidência objetiva de supra de ST novo ou presumido novo em derivações contíguas. Em termos práticos, procuramos elevação do segmento ST em duas derivações contíguas com limites que variam conforme a localização (regra geral ≥1 mm, com limiares maiores para V2–V3 em homens). Novo ou presumido novo bloqueio de ramo esquerdo era usado como sinal elétrico de oclusão coronariana quando o ECG clássico não era reconhecível — hoje é menos sensível, mas ainda pode orientar conduta quando há forte correlação clínica e impossibilidade de intervenção percutânea imediata. Existem contra‑indicações claras à trombólise: suspeita de dissecção aórtica, hipertensão arterial severa e não controlada, história de acidente vascular cerebral hemorrágico prévio, sangramentos ativos, cirurgia recente, entre outras. Ou seja: tem que ter quadro clínico compatível, janela temporal adequada, padrão elétrico sugestivo de oclusão e ausência de contraindicações que aumentem risco hemorrágico.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa mistura conceitos incorretos. Primeiro, hipertensão arterial grave e não controlada (pressão muito elevada no momento) é uma contraindicação relativa/absoluta à trombólise até que seja controlada, não uma indicação. Segundo, a formulação "mais de três derivações contíguas de até 2 mm" está confusa: a indicação baseia‑se em elevação do ST em pelo menos duas derivações contíguas com limiares definidos, não em "mais de três" nem em um teto de "até 2 mm". Em suma, HTA grave é motivo para não trombolisar até estabilizar, e os critérios de ST descritos aqui estão equivocados.

Alternativa B: INCORRETA. Novo ou presumido novo bloqueio de ramo esquerdo com sintomas isquêmicos pode, em cenários sem acesso rápido à angioplastia, justificar trombólise; porém, se houver suspeita de dissecção aórtica, a trombólise é expressamente contraindicada (risco de hemorragia catastrófica). Portanto a presença simultânea de suspeita de dissecção anula a indicação — a alternativa apresenta uma combinação incompatível com a prática segura.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueio de ramo esquerdo isolado sem sintomas compatíveis com isquemia não é indicação de trombólise. Além disso, a duração do desconforto de apenas 20 minutos fica abaixo do limiar usualmente considerado (mínimo cerca de 30 minutos para caracterizar quadro isquêmico sustentado passível de trombólise). Ou seja: falta sintomatologia adequada e tempo de evolução, logo não serve como critério.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa reúne os elementos essenciais: quadro de desconforto torácico tipo isquêmico (ou equivalente) entre aproximadamente 30 minutos e 12 horas do início e elevação do segmento ST nova ou presumida nova em derivações contíguas, com magnitude sugestiva de oclusão aguda. É o cenário clássico em que, na ausência de contraindicações e quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil, a trombólise deve ser considerada para restaurar perfusão e reduzir área infartada e mortalidade.

Resposta: Alternativa D