Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) resulta da combinação entre deficiência absoluta ou relativa de insulina e aumento de hormônios contra-regulatórios (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). O que há de fato é um estímulo intenso à gliconeogênese e à lipólise: os ácidos graxos liberados pelo tecido adiposo são convertidos pelo fígado em corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato), causando acidose metabólica com gap aniónico aumentado. Na prática clínica, os precipitados mais comuns são situações que aumentam o estresse metabólico (infecções, infarto, trauma, cirurgia), esquecimento ou interrupção da insulinoterapia e medicações ou condições que aumentam resistência à insulina (ex.: glicocorticoides, hormônio do crescimento). Um detalhe importante: insuficiência renal crônica costuma reduzir a depuração de insulina e a produção renal de glicose, tornando o paciente mais sujeito a hipoglicemias do que a uma CAD típica — por isso, à primeira vista, não é um fator predisponente clássico para CAD (embora a SD de ácido/eletrólitos na IRC possa complicar o quadro). O pulo do gato é bater o olho nos fatores que elevam hormônios contra-regulatórios ou aumentam resistência insulínica ou carga infecciosa — esses são os que mais desencadeiam a CAD.

Alternativa A: INCORRETA. Acromegalia leva a excesso de hormônio do crescimento, que promove resistência insulínica, aumento da gliconeogênese e lipólise. Em um paciente com deficiência relativa de insulina (ou diabetes tipo 1 subtratado), esse aumento da resistência pode precipitar descompensação grave, inclusive CAD. Portanto acromegalia é um fator predisponente e não a exceção pedida.

Alternativa B: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio é um clássico fator precipitante: o estresse agudo aumenta catecolaminas e cortisol, elevando glicemia e promovendo lipólise/cetogênese. Infarto é causa frequente de CAD em pacientes diabéticos, então não é a exceção.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia com glicocorticoides provoca aumento da gliconeogênese e resistência insulínica, elevando a glicemia e podendo precipitar CAD em pacientes com deficiência insulínica. É um fator precipitante bem reconhecido.

Alternativa D: CORRETA. Insuficiência renal crônica, ao contrário, tende a reduzir a depuração renal da insulina e a capacidade de produção renal de glicose, favorecendo episódios de hipoglicemia e não tipicamente a cetoacidose. Embora a insuficiência renal possa complicar a apresentação ácidobásica e a eliminação de metabólitos, ela não é um fator predisponente clássico para desencadear CAD — por isso é a opção-exceção.

Alternativa E: INCORRETA. Infecções do trato urinário (e infecções em geral) são uma das causas mais comuns de CAD, por aumentar a resposta inflamatória e os hormônios contra-regulatórios, facilitando hiperglicemia severa e cetogênese. Logo, não é a exceção.

Resposta: Alternativa D