Dica do autor: Urticária são lesões pruriginosas, evanescentes, com tempo de vida curto (habitualmente <24 horas por lesão), resultantes da degranulação de mastócitos e liberação de histamina e outros mediadores vasoativos, levando a edema da derme superficial e eritema. O grande truque é saber diferenciar uma verdadeira urticária (lesões fugazes, resposta ao anti-histamínico, dermatografia positiva em alguns casos) de outras dermatoses que simulam urticária: urticarial vasculite (lesões mais duradouras, dor ou queimação, deixam pigmentação/hematoma), manifestações urticariformes de doenças autoimunes como lúpus, reações paraneoplásicas em neoplasias hematológicas, e doenças de acúmulo de mastócitos (mastocitose) que liberam mediadores com quadro semelhante. Por outro lado, as porfirias agudas (ex.: porfiria intermitente aguda) são síndromes predominantemente neuroviscerais, com dor abdominal intensa, alterações neuro-psiquiátricas e não se apresentam como lesões urticariformes; as porfirias cutâneas que causam lesões na pele tendem a produzir bolhas e fragilidade cutânea em áreas fotoexpostas, não o típico habão pruriginoso e fugaz da urticária. O pulo do gato na prática é avaliar duração da lesão, presença de sinais sistêmicos, exame dermatoscópico/biopsia quando indicado e investigação de causas secundárias (autoimune, infecciosa, neoplásica, medicamentosas).

Alternativa A: CORRETA. Porfiria aguda não é um diagnóstico diferencial típico de urticária. As porfirias agudas (como a intermitente aguda) manifestam-se com dor abdominal, neuropatia, alterações psiquiátricas e sinais autonômicos; não geram os habões pruriginosos, fugazes, característicos da urticária. As porfirias cutâneas (ex.: porfiria cutânea tardia) cursam com bolhas e fragilidade em áreas fotoexpostas, não com urticária verdadeira. Portanto, colocar "porfiria aguda" entre os diagnósticos diferenciais de urticária é um erro.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode sim se apresentar com lesões urticariformes ou com urticarial vasculite associada; algumas formas de LES cursam com placas urticariformes que duram mais de 24 horas, podem ser dolorosas, e frequentemente apresentam alterações complementares séricas. Nesse contexto, a suspeita clínica, o comportamento das lesões (persistência, necrose residual, fotoexposição) e exames (complemento, ANA, biópsia) ajudam a distinguir. Então lúpus entra como diagnóstico diferencial de urticária atípica.

Alternativa C: INCORRETA. Linfomas e leucemias podem se manifestar com erupções urticariformes ou desencadear urticária crônica como fenômeno paraneoplásico. Em especial, neoplasias hematológicas podem apresentar prurido intenso e lesões que simulam urticária; além disso, alguns linfomas cutâneos têm apresentações variadas. Portanto, não é correto excluir essas neoplasias da lista de diagnósticos diferenciais quando o quadro é atípico ou resistente ao tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Mastocitose, doença de acúmulo/proliferação de mastócitos, frequentemente causa sintomas cutâneos muito próximos da urticária: manchas urticariformes, prurido, flushing e sinal de Darier positivo (fricção provoca habão). A liberação excessiva de mediadores por mastócitos explica a semelhança clínica; por isso mastocitose deve ser considerada no diagnóstico diferencial de quadros urticariformes, especialmente quando há sintomas sistêmicos ou recorrência.

Resposta: Alternativa A