Dica do autor: A pupila é regulada por dois sistemas: o parassimpático (n. oculomotor → músculo esfíncter da íris) promove midríase? Não — promove miose; o simpático (fibras parassimpáticas? hold on) — erro. Vamos consertar: o parassimpático constrói a pupila (miose) via muscarínicos; o simpático dilata (midríase) via receptores adrenérgicos alfa no músculo dilatador. O pulo do gato na intoxicação é identificar o padrão autonômico: anticolinérgicos bloqueiam os receptores muscarínicos e, portanto, impedem a contração do esfíncter, resultando em midríase, pele seca, taquicardia, retenção urinária, íleo e alterações do estado mental (agitação/delírio). Já agentes colinérgicos e carbamatos (inibidores de acetilcolinesterase) aumentam a atividade parassimpática, levando à miose e ao conjunto muscarínico (lacrimejamento, salivação, broncorrestrição). Opioides também têm assinatura pupilar: miose pontual ("pinpoint pupils") por ação central sobre o aparelho colinérgico do III par craniano. Em provas, bater o olho e saber: midríase com pele seca e confusão = anticolinérgico; miose com sudorese, salivação, broncorreção = colinérgico/opioide (no caso do opioide, sem sudorese típica do colinérgico).

Alternativa A: INCORRETA. Opioides tipicamente causam miose intensa e pontual ("pinpoint pupils") devido a efeito central no núcleo do III par e aumento do tônus parassimpático pupilar. Portanto, não são responsáveis por quadro de midríase na intoxicação; ao contrário, a presença de pupilas mióticas aponta mais para opioide ou intoxicação colinérgica.

Alternativa B: CORRETA. Anticolinérgicos bloqueiam receptores muscarínicos M3 do músculo esfíncter da íris, impedindo a contração pupilar e resultando em midríase. O quadro clínico associado é bem característico: boca seca, pele quente e seca, hipertermia, taquicardia, retenção urinária, íleo e alterações do estado mental (agitação, alucinações). É a alternativa prototípica para intoxicação com midríase.

Alternativa C: INCORRETA. Agentes colinérgicos (ou intoxicação colinérgica por organofosforados/carbamatos) aumentam a acetilcolina disponível na junção, estimulando o esfíncter pupilar e causando miose, além do quadro muscarínico clássico (salivação, lacrimejamento, micção, diarreia, bradicardia, broncorreção). Logo, não provocam midríase.

Alternativa D: INCORRETA. Carbamatos são inibidores da acetilcolinesterase e, como os organofosforados, resultam em excesso colinérgico: miose, broncorreção, secreções abundantes e sintomas muscarínicos. Não são causa de midríase; pelo contrário, provocam constrição pupilar.

Alternativa E: INCORRETA. Fenotiazidas (antipsicóticos) têm efeitos farmacológicos variados; algumas podem provocar efeitos anticolinérgicos leves e, em casos, dilatação pupilar, mas não são a classe prototípica nem a resposta esperada em prova quando a pergunta pede claramente o agente que causa midríase no contexto de intoxicação. A resposta clássica e segura é anticolinérgicos.

Resposta: Alternativa B