Dica do autor: A adenosina deaminase (ADA) é uma enzima envolvida no metabolismo das purinas e tem papel essencial na atividade de linfócitos T e em processos inflamatórios locais. No líquido pleural, valores elevados de ADA — comumente considerado um ponto de corte em torno de 40 U/L — são um sinal útil para distinguir derrames exsudativos com componente imuno-inflamatório ou infeccioso de outras causas. O pulo do gato é saber que ADA alta não é exclusiva de tuberculose, embora essa seja a causa mais clássica e com maior acurácia diagnóstica em áreas endêmicas; empyemas e derrames pleurais por processos neoplásicos linfocíticos (p.ex., linfomas) também elevam ADA. Além disso, o padrão celular do líquido (linfocitário na TB e em linfomas; neutrofílico em empiema) ajuda a casar o dado laboratorial com a suspeita clínica. Em resumo: ADA >40 U/L aponta fortemente para TB pleural, mas empyema e linfoma são causas importantes de falso-positivos que o clínico precisa considerar no raciocínio diferencial.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma e tuberculose são causas reconhecidas de ADA elevada no líquido pleural, mas insuficiência cardíaca congestiva (ICC) geralmente causa derrame transudativo com baixos níveis de ADA. Portanto a presença de ICC torna a tríade inadequada para representar causas de ADA >40 U/L.

Alternativa B: INCORRETA. Tuberculose e artrite reumatoide pleural podem de fato elevar ADA (a pleurite reumatoide costuma ter ADA elevada), porém o sarcoma de Kaposi não é uma causa típica descrita de elevação marcada de ADA no líquido pleural. Assim, a combinação sugerida não corresponde ao conjunto clássico de causas de ADA >40 U/L.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose e empiema estão corretos como causas de ADA elevada, mas novamente o sarcoma de Kaposi não é causa típica para ADA >40 U/L no pleura. Portanto a alternativa está errada por incluir uma entidade não compatível com o achado laboratorial.

Alternativa D: CORRETA. Tuberculose pleural é a causa clássica de ADA>40 U/L, com boa sensibilidade e especificidade em ambientes de prevalência elevada. Empiema/parapneumônico provoca elevações porque há intensa atividade inflamatória e liberação enzimática de células infectadas/neutrófilos. Linfoma (especialmente linfoma pleural ou linfoma com acometimento pleural) eleva ADA por aumento da atividade linfocitária e turnover celular. Juntas, essas três causas representam o conjunto esperado de etiologias para um ADA pleural claramente elevado.

Resposta: Alternativa D